Συνημμένα

Δημοσιεύθηκε στις : [ 09-05-2012 ]

Κ.Υ.Α. αριθ. πρωτ: Φ.90380/5383/738/10.4.2012 Τροποποίηση της αριθμ. Φ.90380/25916/3294/3.11.2011 (Β'2456) κ.υ.α. «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)

(Τροποποίηση της αριθμ. Φ.90380/25916/3294/3.11.2011 (Β'2456) κ.υ.α. «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.))

Κατηγορία: Ασφαλιστικά - ΙΚΑ - ΤΕΒΕ - Λοιπά (ΠΡΟ ΕΦΚΑ)

Αθήνα, 10/4/2012 
Αριθ. Πρωτ: Φ.90380/5383/738 

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ 
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ 
ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ 
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ & ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ 
ΤΜΗΜΑ Α

Ταχ. Δ/νση : Σταδίου 29 
Ταχ. Κώδικας : 101 10 
Πληροφορίες: Ανδρ. Καραμπλιάνη 
Τηλέφωνο:210-33 68 336/364 
fax: 210-33 68 186

ΘΕΜΑ : Τροποποίηση της αριθμ. Φ.90380/25916/3294/31.10.2011 (Β'2456) κ.ν.α. «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)»

ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ, ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ

Έχοντας υπόψη:

1. Τις διατάξεις του άρθρου 30 του ν. 3918/2011(Α, 31) «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις»,

2. Τις διατάξεις των άρθρων 9 και 10 του ν. 4052/2012 (Α, 41),

3. Τις διατάξεις του άρθρου 90 του π.δ/τος 63/2005(Α, 98) «Κώδικα Νομοθεσίας για την Κυβέρνηση και τα Κυβερνητικά Όργανα»,

4. Τις διατάξεις του π. δ/τος 110/2011 (Α',243) "Διορισμός Αντιπροέδρων της Κυβέρνησης, Υπουργών, Αναπληρωτών Υπουργών και Υφυπουργών" και του π.δ/γματος 31/2012 (Α,62) «Διορισμός Υπουργού Οικονομικών,

5. Τις διατάξεις της κ.υ.α. αριθμ. Φ.90380/25916/3294/31.10.2011 (Β,2456) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει,

6. Την αριθμ. 112/Συν. 23/1-3-2012 απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.,

7. Το γεγονός ότι από την εφαρμογή της απόφασης αυτής δεν προκαλείται επιβάρυνση στον Κρατικό Προϋπολογισμό ούτε στον προϋπολογισμό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.,

Αποφασίζουμε

«Εγκρίνουμε τον νέο Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), κατά τροποποίηση και συμπλήρωση της αριθμ. Φ.90380/25916/3294/31.10.2011 (Β,2456) Κοινής Υπουργικής Απόφασης, που έχει ως ακολούθως:

«ΕΝΙΑΙΟΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ 
ΣΚΟΠΟΣ - ΟΡΙΣΜΟΙ - ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΙ - ΠΟΡΟΙ

Άρθρο 1 
Σκοπός

Με τον παρόντα Κανονισμό επιδιώκεται να εξασφαλισθεί η ισότιμη πρόσβαση όλων των ασφαλισμένων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. όπως προσδιορίζονται στο άρθρο 3 του παρόντος^ σε ενιαίο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας, που έχει ως σκοπό την πρόληψη, διατήρηση, προαγωγή, βελτίωση, αποκατάσταση και προστασία της υγείας. Ειδικότερα, με τον παρόντα Κανονισμό, καθορίζονται οι παροχές υγείας σε είδος, η έκταση, το ύψος, ο τρόπος και η διαδικασία χορήγησής τους και προσδιορίζονται οι δικαιούχοι των παροχών αυτών καθώς και ο τρόπος αποζημίωσης της σχετικής δαπάνης.

Ως παροχές υγείας νοούνται:

Παροχές Υγείας σε Είδος:

1. πρόληψη και την προαγωγή της υγείας
2. πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας- ιατρική περίθαλψη - διαγνωστικές ιατρικές πράξεις
3. παρακλινικές εξετάσεις
4. φυσικοθεραπεία - εργοθεραπεία - λογοθεραπεία - ψυχοθεραπεία
5. φαρμακευτική περίθαλψη
6. οδοντιατρική - στοματολογική περίθαλψη
7. ειδική αγωγή
8. λοιπή περίθαλψη
9.νοσοκομειακή περίθαλψη
10. χρήση αποκλειστικής νοσοκόμας
11. δαπάνες μετακίνησης ασθενών
12. μαιευτική περίθαλψη - επίδομα τοκετού
13. νοσηλεία στο εξωτερικό
14. αποκατάσταση της υγείας
15. παροχή θεραπευτικών μέσων και προθέσεων - πρόσθετη περίθαλψη
16. επιδόματα λουτροθεραπείας και αεροθεραπείας

Άρθρο 2 
Εννοιολογικοί προσδιορισμοί

Ως "ασφαλιστικός οργανισμός " νοείται ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)

Ως "δικαιούχοι" νοούνται οι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ καθώς και τα μέλη οικογένειας αυτών, που σύμφωνα με τα επιμέρους οριζόμενα δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης.

Ως "περίθαλψη" νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, τις οποίες πραγματοποιούν επαγγελματίες υγείας ή οργανισμοί φροντίδας υγείας και οι οποίες σκοπό έχουν την πρόληψη, τη διάγνωση, τη θεραπεία της νόσου και την αποκατάσταση της υγείας.

Ως "πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας" (Π.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται με σκοπό την πρόληψη και αποκατάσταση των βλαβών υγείας στα:

• εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, στα ολοήμερα ιατρεία και τα διαγνωστικά εργαστήρια αυτών
• υπηρεσίες του ΕΚΑΒ
• κέντρα υγείας και περιφερειακά ιατρεία
• αγροτικά ιατρεία
• πολυϊατρεία και ιατρεία του Οργανισμού
• κέντρα αποθεραπείας - αποκατάστασης
• ιδιωτικές κλινικές που λειτουργούν εξωτερικά ιατρεία και διαπιστευμένα διαγνωστικά εργαστήρια.
• ιδιωτικούς φορείς, όπως περιγράφονται στο άρθρο 28 του 3846/2010 (Α', 66)
• μονάδες ψυχικής υγείας
• μονάδες χρόνιας αιμοκάθαρσης
• κινητές μονάδες πρωτοβάθμιας υγείας του άρθρου 14 του Ν. 2071/1992 (Α', 123)
• Σταθμούς Προστασίας Μάνας, Παιδιού και Εφήβου, όπου διαθέτει ο φορέας
• Εργαστήρια φυσικοθεραπείας, φυσικοθεραπευτές με επαγγελματική έδρα

Ως "Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας" (Α.Φ.Υ.) νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις, οι οποίες διενεργούνται εντός των εσωτερικών τμημάτων των νοσοκομείων, στις συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, στις μονάδες ψυχικής υγείας, στα κέντρα αποθεραπείας- αποκατάστασης κλειστής νοσηλείας και στα θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων συμπεριλαμβανομένων και αυτών που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια ημερήσιας νοσηλείας. Ως "υπερσυνταγογράφηση" νοείται η συνταγογράφηση μεγαλύτερης ποσότητας φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων από αυτή που αναγράφεται στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος για τη συγκεκριμένη ένδειξη από γιατρό ειδικότητας.

Ως "προκλητή ζήτηση" νοείται η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί σε υπαρκτές ανάγκες υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες, π. χ. συνταγογράφηση φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων των οποίων η θεραπευτική δράση τους δεν έχει επιστημονικά τεκμηριωθεί, θεραπεία θεωρείται πειραματική, η συνταγογράφηση κατ' απαίτηση του ασθενούς

Ως "κατευθυνόμενη συνταγογράφηση" νοείται η αναγραφή φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων συγκεκριμένου παραγωγού

Ως "κατευθυνόμενη εκτέλεση συνταγών" νοείται η υπόδειξη στους ασθενείς - ασφαλισμένους από τους παρόχους υγείας για εκτέλεση των συνταγών σε συγκεκριμένα φαρμακεία.

Ως "παραβίαση όρων σύμβασης" νοείται κάθε ενέργεια παρόχου υγείας με την οποία παραβιάζεται όρος της συναφθείσας σύμβασης με το ασφαλιστικό φορέα . Ως "ορθή συμπλήρωση συνταγής" νοείται η ευανάγνωστη και με ακρίβεια συμπλήρωση όλων των στοιχείων - πεδίων επί του εντύπου της συνταγής από τους αρμόδιους παρόχους υγείας

Ως "ταυτοποίηση" νοείται η επιβεβαίωση και επαλήθευση των αναγνωριστικών στοιχείων του ασθενούς - ασφαλισμένου από τους παρόχους υγείας. Ως "πάροχοι υπηρεσιών υγείας" νοούνται φυσικά πρόσωπα (γιατροί, οδοντίατροι, φαρμακοποιοί, φυσικοθεραπευτές και άλλοι επαγγελματίες υγείας) ή νομικά πρόσωπα (νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων, ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια, ιατρικές εταιρείες, πολυϊατρεία, πολυοδοντιατρεία και τμήματα εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών), τα οποία παρέχουν νόμιμα υπηρεσίες φροντίδας υγείας.

Ως "ειδική αγωγή" νοούνται οι ειδικές θεραπείες για παιδιά ασφαλισμένων σε ειδικά εκπαιδευτήρια, ιδρύματα περίθαλψης, κέντρα αποκατάστασης εργαστήρια φυσικοθεραπείας.

Άρθρο 3
Υπαγόμενα πρόσωπα - δικαιούχοι

Στις ρυθμίσεις των διατάξεων του παρόντα Κανονισμού υπάγονται οι άμεσα ασφαλισμένοι των Κλάδων Υγείας των ασφαλιστικών οργανισμών, που εντάσσονται στον ΕΟΠΥΥ σύμφωνα με τις διατάξεις του ν. 3918/2011, καθώς και τα μέλη οικογενείας τους, σύμφωνα με τα οριζόμενα στους επί μέρους κανονισμούς αυτών. Ειδικότερα υπάγονται:

Α. - οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας του ΙΚΑ - ΕΤΑΜ
- οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του ΟΑΕΕ
- οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο υγείας του ΟΓΑ
- οι ασφαλιζόμενοι στον ΟΠΑΔ και στον Τομέα Υγείας Δημοτικών & Κοινοτικών Υπαλλήλων του ΟΠΑΔ.

Β. τα μέλη οικογενείας όλων των ανωτέρω ασφαλισμένων προσώπων.

Ως μέλη οικογένειας θεωρούνται: 

α. ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του δικαίωμα σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό.

β. Τα άγαμα τέκνα (νόμιμα ή τέκνα που έχουν νομιμοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί, ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισμένης ή συνταξιούχου λόγω αναπηρίας ή γήρατος, τα ανάδοχα τέκνα, των οποίων την επιμέλεια κατέχει με δικαστική πράξη ο ανάδοχος ασφαλισμένος, μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εάν μεν είναι άνεργα μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή εάν είναι προπτυχιακοί, εάν δε συνεχίζουν τις σπουδές τους για 2 έτη μετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όμως πέρα από τη συμπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους.

γ. Τα τέκνα άμεσα ασφαλισμένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω διατηρούν το δικαίωμα για λήψη παροχών ως μέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται ακόμη με σκοπό βιοποριστική εργασία ή την εργασιοθεραπεία ή απασχολησιοθεραπεία. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρμόδιες υγειονομικές επιτροπές, 

δ. Οι φυσικοί ή θετοί γονείς, με τις προϋποθέσεις του άρθρου 48 παρ. 10 του ν. 3996/2011 (Α', 170).

ε. Οι ορφανοί πατρός και μητρός εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί μόνο από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί, σύμφωνα με τις προϋποθέσεις του άρθρου 48 παρ. 10 του ν. 3996/2011.

στ. Τα αδέλφια άμεσα ασφαλισμένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, ύστερα από γνωμάτευση υγειονομικής επιτροπής, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα περίθαλψης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα, 

ζ. Οι άγαμες θυγατέρες και αδελφές των άμεσα ασφαλισμένων υπαλλήλων ΝΠΔΔ και οι οποίες είναι άνω των σαράντα (40) ετών, που κατείχαν βιβλιάριο περίθαλψης από το Δημόσιο μέχρι την 13-3-2004, όταν εφαρμόσθηκε η αρ. 2/190/0094/28-1-2004 κοινή υπουργική απόφαση των υπουργών Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης και Οικονομίας & Οικονομικών, διατηρούν το δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωμα υγειονομικής περίθαλψης από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό.

η. Ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγμένος/η σύζυγος μπορεί να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάμου στο δημόσιο ή στον ασφαλιστικό φορέα όπου ήταν ασφαλισμένος για παροχές ασθένειας ο άλλος σύζυγος, εφόσον συντρέχουν οι εξής προϋποθέσεις:

• ο γάμος λύθηκε μετά τη συμπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας του,
• δεν έχει δικαίωμα ασφάλισης άμεσα ή έμμεσα για παροχές ασθένειας από το δημόσιο ή άλλο ασφαλιστικό φορέα,
• υποβάλει την αίτηση διατήρησης του δικαιώματος εντός έτους από την ημερομηνία έκδοσης της τελεσίδικης απόφασης του διαζυγίου, και
• καταβάλλει τις ασφαλιστικές εισφορές για τον κλάδο ασθένειας του φορέα που υπάγεται, λόγω της ιδιότητας του διαζευχθέντος συζύγου ως εξής:

1. Οι ασφαλιζόμενοι στον ΟΠΑΔ καταβάλλουν εισφορά ίση με το 5% του συνόλου των μηνιαίων αποδοχών τακτικού δημοσίου υπαλλήλου, με εισαγωγικό κλιμάκιο του κλάδου ΔΕ χωρίς οικογενειακά βάρη.

2. Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών ασφάλισης μισθωτών καταβάλλουν το άθροισμα της εισφοράς ασφαλισμένου και εργοδότη για τις παροχές σε είδος του κλάδου ασθένειας του ταμείου, που αναλογεί στο ημερομίσθιο του ανειδίκευτου εργάτη

3. Οι ασφαλιζόμενοι στον κλάδο ασθένειας ασφαλιστικών οργανισμών που ασφαλίζουν αυτοτελώς απασχολούμενους ή ελεύθερους ή ανεξάρτητους επαγγελματίες καταβάλλουν τις εισφορές που αντιστοιχούν στην κατώτερη ασφαλιστική κατηγορία ή τη μηνιαία εισφορά όπου δεν προβλέπονται ασφαλιστικές κατηγορίες. Για την εφαρμογή των διατάξεων του παρόντος Κανονισμού ως προς τα ασφαλιστέα πρόσωπα ισχύουν οι επιμέρους διατάξεις των Κανονισμών των Κλάδων ή Τομέων Υγείας των ΦΚΑ, καθώς και του ΟΠΑΔ, που εντάσσονται στο ΕΟΠΠΥ κατ' εφαρμογή των διατάξεων του ν. 3918/2011 (Α', 31).

Άρθρο 4 
Ασφαλιστική ικανότητα

Η ασφαλιστική ικανότητα και η απόκτηση δικαιώματος στις παροχές υγειονομικής περίθαλψης αποδεικνύεται με βιβλιάριο υγείας, που εκδίδεται μετά από αίτηση του ασφαλισμένου στον ασφαλιστικό του φορέα. Η ασφαλιστική ικανότητα για παροχή περίθαλψης και χορήγηση βιβλιαρίου υγείας αποκτάται, σύμφωνα με τα οριζόμενα στους επί μέρους κανονισμούς των Κλάδων ή Τομέων Υγείας των ΦΚΑ, καθώς και του ΟΠΑΔ, που εντάσσονται στο ΕΟΠΠΥ, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.

Άρθρο 5 
Χρηματοδότηση - πόροι

Οι πόροι του ΕΟΠΥΥ προέρχονται από:
• τις προβλεπόμενες εισφορές ασφαλισμένου - εργοδότη - συνταξιούχων - ασφαλιστικού φορέα,
• την ετήσια επιχορήγηση από τον Κρατικό Προϋπολογισμό ως συμμετοχή του δημοσίου στην τριμερή χρηματοδότηση νέων ασφαλισμένων, σύμφωνα με το άρθρο 35 του ν. 2084/1992 (Α', 65),
• τα έσοδα από τυχόν κοινωνικούς πόρους υπέρ των Φορέων και Κλάδων Υγείας,
• προσόδους περιουσίας, απόδοση κεφαλαίων και αποθεματικών, καθώς και κάθε άλλο έσοδο που προβλέπεται από την οικεία νομοθεσία ή άλλες γενικές διατάξεις νόμων,
• δωρεές, κληρονομιές, κληροδοτήματα και κτήσεις από άλλη χαριστική αιτία,
• από προσόδους από τη χρηματοοικονομική διαχείριση των διαθεσίμων κεφαλαίων και αξιών,
• ποσά από επιβολή προστίμων και άλλων χρηματικών ποινών
• έσοδα από παροχή υπηρεσιών σε ασφαλισμένους ασφαλιστικών εταιρειών, οι οποίες συνάπτουν συμβάσεις με τους ασφαλιστικούς φορείς, καθώς και σε αλλοδαπούς, σύμφωνα με τις συμβατικές υποχρεώσεις της χώρας,
• έσοδα από την παροχή στατιστικών δεδομένων που αφορούν στην αγορά και κατανάλωσης φαρμάκων και υγειονομικού υλικού
• οι προβλεπόμενοι πόροι από τις διατάξεις του άρθρου 19 του ν.3918/2011 (Α,31)
• είσπραξη ποσών επιστροφής (rebate) από φαρμακεία και φαρμακευτικές εταιρείες, σύμφωνα με τις διατάξεις των άρθρων 34 και 35 του ν.3918/2011, όπως ισχύουν κάθε φορά, καθώς επίσης και οποιαδήποτε άλλη επιστροφή (rebate) που θεσμοθετείται ή συμφωνείται μετά από διαπραγμάτευση της Διοίκησης του Οργανισμού.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ
ΠΑΡΟΧΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ

Άρθρο 6 
Πρόληψη και προαγακγή υγείας

Με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και τη λήψη μέτρων για την πρόληψη της εκδήλωσης ή την ανατροπή της εμφάνισης νοσηρών καταστάσεων παρέχονται στα πλαίσια της προληπτικής ιατρικής, υποχρεωτικά και χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, τα εξής:

α) Εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων, σύμφωνα με το εγκεκριμένο από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού 

β) Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου σε γυναίκες και άνδρες με σκοπό τη γέννηση υγιών παιδιών και συγκεκριμένα:

• αιματολογικές εξετάσεις (γεν. αίματος, φεριττίνης και εγκλείστων) για τη διαπίστωση ετεροζυγωτών μεσογειακής αναιμίας
• ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, εφόσον προκύψουν ενδείξεις από τις παραπάνω εξετάσεις
• εξέταση DNA του εμβρύου, εφόσον έχει διαπιστωθεί ότι και οι δύο γονείς έχουν γενετική επιβάρυνση για μεσογειακή αναιμία και κάλυψη της μεθόδου λήψης του υλικού
• προσδιορισμός αντισωμάτων ερυθράς
• έλεγχος καρυοτύπου του εμβρύου σε γυναίκες άνω των 35 ετών

γ) για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του μαστού μαστογραφία με την ακόλουθη συχνότητα: κάθε δύο χρόνια σε γυναίκες ηλικίας από 40 έως 50 ετών και κάθε χρόνο σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών ή σε γυναίκες άνω των 35 ετών, εφόσον οι τελευταίες ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Για την τελευταία περίπτωση απαιτείται παραπομπή ειδικού γιατρού, 

δ) για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, τεστ ΡΑΡ κάθε χρόνο σε όλες τις γυναίκες από την έναρξη της σεξουαλικά ενεργούς ζωής. 

ε) για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη τεστ PSA, κάθε δύο χρόνια σε άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών και κάθε χρόνο σε άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών 

στ) για την πρόληψη των καρδιοπαθειών, εξετάσεις χοληστερόλης ολικής και κλασμάτων υψηλής και χαμηλής πυκνότητας καθώς και τριγλυκεριδίων με σκοπό τη διάγνωση δυσλιπιδαιμιών, κάθε πέντε χρόνια σε άνδρες και γυναίκες από 15 έως 30 ετών και κάθε τρία χρόνια σε άνδρες και γυναίκες άνω των 30 ετών 

ζ) για την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του παχέως εντέρου, μικροσκοπική εξέταση ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα κάθε 2 χρόνια σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 έως 70 ετών και κολονοσκόπηση κάθε πέντε έτη σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 ετών και άνω ή κάθε έτος σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω εφόσον ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Στην τελευταία περίπτωση απαιτείται παραπομπή ειδικού ιατρού.

Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εγκρίνονται και υλοποιούνται δράσεις πρωτογενούς πρόληψης που αφορούν στη διακοπή του καπνίσματος, την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα κ.ά.

Άρθρο 7 
Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Α. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας παρέχεται σε όλους τους ασφαλισμένους από τις κατά τόπους υφιστάμενες δομές, ήτοι από τα εξωτερικά ιατρεία των κέντρων υγείας, των κρατικών νοσοκομείων, των στρατιωτικών νοσοκομείων, των πανεπιστημιακών νοσοκομείων, τα αγροτικά Ιατρεία, τα περιφερειακά ιατρεία, τα πολυϊατρεία και ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., τα εξωτερικά ιατρεία των ιδιωτικών νοσοκομείων μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα καθώς και από ιατρούς οικογενειακούς, ιατρούς του ιατρείου της Βουλής των Ελλήνων, ιατρούς που εργάζονται στα Υπουργεία και στα ιατρείων των Σωμάτων Ασφαλείας ( Ελληνική Αστυνομία και Πυροσβεστικό Σώμα), πολυϊατρεία και ιατρικές εταιρείες συμβεβλημένες με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Δεν αποζημιώνεται η ιατρική επίσκεψη σε μη συμβεβλημένους ιατρούς.

Β. Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασφαλισμένου, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και την θεραπεία του ασθενούς.

Άρθρο 8 
Παρακλινικές εξετάσεις

Στους δικαιούχους παρέχονται παρακλινικές εξετάσεις πάσης φύσεως, που διενεργούνται στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών, πανεπιστημιακών ή στρατιωτικών νοσοκομείων, στα κέντρα υγείας και τα περιφερειακά ιατρεία, στις εργαστηριακές δομές του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε συμβεβλημένους εργαστηριακούς ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, σε διαγνωστικά εργαστήρια (ΠΔ 84/2001), πολυϊατρεία και γενικότερα φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Π.Φ.Υ.), καθώς και στα εξωτερικά εργαστήρια των συμβεβλημένων ιδιωτικών κλινικών και των Κέντρων Αποκατάστασης και Αποθεραπείας. Η παραπομπή για παρακλινικές εξετάσεις γίνεται ηλεκτρονικά. Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν είναι δυνατή η ηλεκτρονική παραπομπή, χρησιμοποιείται το ατομικό βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου ή άλλο έντυπο που ορίζεται από τον ΕΟΠΥΥ και απαιτείται έγκριση ελεγκτή ιατρού όταν η αξία του παραπεμπτικού υπερβαίνει τα τριάντα (30) ευρώ. Το ποσό αυτό αναπροσαρμόζεται με απόφαση του Δ.Σ. του Οργανισμού.

Για την πραγματοποίηση ιατρικών πράξεων και παρακλινικών εξετάσεων ο Οργανισμός αποδίδει το ποσό που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο ή το ποσό που προκύπτει μετά από διαπραγμάτευση με βάση την ισχύουσα κάθε φορά σύμβαση, με ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων (άμεσα και έμμεσα) 15%. Σε περίπτωση πραγματοποίησης των εξετάσεων εντός των μονάδων του Οργανισμού, των σχηματισμών του ΕΣΥ, των πανεπιστημιακών και των στρατιωτικών νοσοκομείων, δεν προβλέπεται συμμετοχή του ασφαλισμένου. Δεν αποζημιώνονται εξετάσεις που διενεργούνται σε μη συμβεβλημένα εργαστήρια.

Άρθρο 9 
Φαρμακευτική περίθαλψη

Η φαρμακευτική περίθαλψη περιλαμβάνει τα αναγκαία φάρμακα για την αποκατάσταση της υγείας και της ικανότητας προς εργασία των ασθενών ή για ανακούφιση από τη νοσηρή τους κατάσταση, τις αναγκαίες για τη διάγνωση των νόσων ουσίες, καθώς και λοιπά δόκιμα θεραπευτικά μέσα, δηλαδή σκευάσματα ειδικής διατροφής και αναλώσιμα υγειονομικά υλικά.

Τα φάρμακα παρέχονται μόνο εφόσον κυκλοφορούν νόμιμα , υπάρχει έγκριση να χορηγούνται μόνο με ιατρική συνταγή ανεξάρτητα από την ονομασία και τη μορφή και περιλαμβάνονται στον ενιαίο κατάλογο των συνταγογραφοί)μένων ιδιοσκευασμάτων σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν.3816/2010, όπως ισχύει Δεν καλύπτεται η δαπάνη για φάρμακα, που περιέχονται στην αρνητική λίστα, όπως αυτή ισχύει κάθε φορά.

Κατ' εξαίρεση δύναται να αναγνωρίζεται και να καταβάλλεται η αξία ιδιοσκευασμάτων που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, σύμφωνα με την εκάστοτε ισχύουσα νομοθεσία.

Τα φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα χορηγούνται βάσει ιατρικών συνταγών, που εκδίδονται από τους αρμόδιους για τον Οργανισμό ιατρούς όπως αυτοί καθορίζονται με απόφαση του Δ.Σ και είτε καταχωρούνται και εκτελούνται ηλεκτρονικά κατ' εφαρμογή των διατάξεων του ν. 3892/2010 είτε αναγράφονται αποκλειστικά στο ενιαίου τύπου συνταγολόγιο. Κάθε φάρμακο θα συνταγογραφείται από ιατρό της αντίστοιχης ειδικότητας, σύμφωνα με τα οριζόμενα στο Π.Δ. 121/2008, όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει βάσει των εγκεκριμένων ενδείξεων. Η συνταγογράφηση φαρμάκων από μη συμβεβλημένους ιδιώτες ιατρούς μπορεί να γίνεται μόνο ηλεκτρονικά, σύμφωνα με τους όρους που θα καθορίσει το ΔΣ του ΕΟΠΥΥ.

Η συνταγή των φαρμάκων θα πρέπει να εκτελεστεί εντός πέντε (5) εργασίμων ημερών (ή σε οκτώ (8) εργάσιμες ημέρες σε περίπτωση μερικής εκτέλεσης της ηλεκτρονικής συνταγής), αφού προηγουμένως έχει θεωρηθεί από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό, όπου τούτο προβλέπεται και εντός του ιδίου χρονικού διαστήματος. Ο γιατρός ελέγχει το βιβλιάριο υγείας και συνταγογραφεί τα χορηγούμενα φάρμακα.

Σε έκτακτα περιστατικά δύναται να αποδοθεί δαπάνη αγοράς φαρμάκων με την προσκόμιση, εντός μηνός, από τον ασφαλισμένο της πρωτότυπης συνταγής ηλεκτρονικής ή χειρόγραφης κατά περίπτωση, με επικολλημένες τις ταινίες γνησιότητας των φαρμάκων και της απόδειξης πληρωμής του φαρμακείου, κατόπιν εγκρίσεως του ελεγκτή ιατρού.

Για την αναγκαιότητα θεραπείας με φάρμακα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα καθώς και με φάρμακα υψηλού κόστους ειδικών παθήσεων γνωματεύουν επιτροπές αποτελούμενες από γιατρούς ειδικότητας σχετικής με τη νόσο για την οποία συνταγογραφείται το σκεύασμα, φαρμακοποιούς και ειδικούς επιστήμονες στην οικονομική αξιολόγηση της τεχνολογίας υγείας ή τα οικονομικά της υγείας του Φορέα ή ιατρούς του ΕΣΥ ή των στρατιωτικών νοσοκομείων, με αναπληρωματικά μέλη, η διάρκεια των οποίων θα είναι διετής. Πρόεδρος της κάθε επιτροπής ορίζεται ένα από τα τακτικά μέλη και γραμματεύς ένας υπάλληλος του Φορέα. Οι Επιτροπές συγκροτούνται με απόφαση του Προέδρου και σε αριθμό που κρίνεται απαραίτητος για την εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων. Τα ανωτέρω φάρμακα παρέχονται μόνο από τα φαρμακεία του Οργανισμού ή των κρατικών νοσοκομείων.

Οι ασφαλισμένοι συμμετέχουν στις δαπάνες για φάρμακα σύμφωνα με τις ισχύουσες κάθε φορά διατάξεις.

Στις συνταγές πρέπει να αναγράφονται μόνο οι ποσότητες φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων για θεραπεία 1 μηνός το ανώτερο (ΠΔ 121/2008) και υποχρεωτικά η δοσολογία, ενώ στις περιπτώσεις μειωμένης ή μηδενικής συμμετοχής αυτή πρέπει να αναγράφεται από το θεράποντα ιατρό και να βεβαιώνεται με υπογραφή εκτός και εάν η συνταγή έχει καταχωρηθεί από τον ιατρό ηλεκτρονικά οπότε δεν απαιτείται υπογραφή και σφραγίδα στο ποσοστό συμμετοχής. Συνταγές με διορθώσεις δε γίνονται αποδεκτές από τις υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., εκτός εάν υπάρχει αναγραφή των διορθώσεων όπισθεν της συνταγής, με υπογραφή και σφραγίδα του ιατρού.

Στους ασφαλισμένους που ακολουθούν σταθερή επαναλαμβανόμενη φαρμακευτική αγωγή για τη θεραπεία χρόνιων παθήσεων, οι ιατροί οφείλουν να χορηγούν «επαναλαμβανόμενη συνταγή» τρίμηνης διάρκειας και μόνο για παθήσεις της ειδικότητάς τους, κατ' εφαρμογή των διατάξεων του π.δ. 121/2008, όπως ισχύει.

Η εκτέλεση της συνταγής γίνεται από τα συμβεβλημένα με τον Οργανισμό φαρμακεία, από τα φαρμακεία του Οργανισμού ή τα φαρμακεία των Κρατικών Νοσοκομείων. Η χορήγηση φαρμάκων από τα Φαρμακεία του Οργανισμού γίνεται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου και χωρίς να απαιτείται θεώρηση. Η σύμβαση με τον Οργανισμό υπογράφεται είτε συλλογικά (Πανελλήνιο ή οικείους τοπικούς φαρμακευτικούς συλλόγους) είτε ατομικά με κάθε φαρμακείο έπειτα από απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Ο φαρμακοποιός είναι υποχρεωμένος να συμμορφώνεται με τους όρους της σύμβασης, τις εκάστοτε σχετικές αποφάσεις, τις εγκυκλίους οδηγίες και τις αποφάσεις του Προέδρου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για τον τόπο και χρόνο χορήγησης φαρμάκων και οφείλει να εκτελεί κάθε κανονικά εκδοθείσα και εμπρόθεσμα υποβληθείσα συνταγή, σύμφωνα προς τον παρόντα κανονισμό και τις γενικές διατάξεις περί φαρμακευτικής περίθαλψης, όπως ισχύουν κάθε φορά. Η εκτέλεση της συνταγής και η παραλαβή του φαρμάκου από το δικαιούχο βεβαιώνεται με την υπογραφή επί της συνταγής του φαρμακοποιού που την εκτέλεσε ή του υπευθύνου του φαρμακείου με τη σφραγίδα του φαρμακείου και την ημερομηνία εκτέλεσης της συνταγής καθώς και με υπογραφή επί της συνταγής του παραλήπτη του φαρμάκου. Επί εκτέλεσης της συνταγής ηλεκτρονικά επισυνάπτεται και η συνταγή του γιατρού.

Το καταβλητέο από τον Οργανισμό ποσό στους φαρμακοποιούς προσδιορίζεται με βάση την εκάστοτε ισχύουσα κρατική διατίμηση χωρίς καμιά προσαύξηση και με γενική για όλες τις κατηγορίες των φαρμάκων έκπτωση υπέρ του Φορέα, σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά νομοθεσία.

Τα αρμόδια όργανα της ΥΠΕΔΥΦΚΑ, της Φαρμακευτικής Διεύθυνσης και των Περιφερειακών υπηρεσιών μπορούν να διενεργούν ελέγχους για την τήρηση από τους γιατρούς και φαρμακοποιούς των διατάξεων του παρόντος κανονισμού, των αποφάσεων του Προέδρου και του Δ.Σ., των σχετικών εγκυκλίων και της φαρμακευτικής νομοθεσίας.

Οι συμβεβλημένοι με τον Οργανισμό φαρμακοποιοί υποβάλλουν κάθε μήνα και εντός των πέντε (5) πρώτων εργάσιμων ημερών του επόμενου μήνα τους λογαριασμούς και τις συνταγές που έχουν εκτελέσει.

Ανεξαρτήτως του χρόνου ελέγχου και εκκαθάρισης του λογαριασμού καταβάλλεται στο φαρμακοποιό, ύστερα από πρόχειρο λογιστικό έλεγχο και μετά από αφαίρεση των νόμιμων κρατήσεων, το πληρωτέο ποσό του λογαριασμού, εντός 45 ημερών από την υποβολή του λογαριασμού και σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 3965/2011. Εάν κατά τον έλεγχο και εκκαθάριση του λογαριασμού προκύψει τελικό ποσό μικρότερο από αυτό που αιτείται ο φαρμακοποιός και έχει εξοφλήσει ο Οργανισμός, η διαφορά παρακρατείται από οποιονδήποτε από τους επόμενους λογαριασμούς του φαρμακοποιού, σε περίπτωση δε που δεν υποβληθεί νεότερος, η διαφορά αυτή αναζητείται κατά τις κείμενες διατάξεις για την αναγκαστική είσπραξη των καθυστερούμενων εισφορών του Οργανισμού. Ο έλεγχος της τιμολόγησης των συνταγών και της τήρησης των διατυπώσεων περί έκδοσης και εκτέλεσης αυτών διενεργείται χειρόγραφα ή μηχανογραφικά επί του συνόλου των συνταγών του λογαριασμού ή επί δείγματος τούτων, αποτελούμενου τουλάχιστον εκ του ενός δέκατου του συνόλου των συνταγών. Η αρμόδια υπηρεσία συνοδεύει την εκκαθάριση κάθε λογαριασμού με σημείωμα των κυριότερων κατά τον έλεγχο παρατηρήσεών της, εφόσον υπάρχουν τέτοιες . Επί διαφωνίας του φαρμακοποιού, που αφορά τον έλεγχο του λογαριασμού του οποίου έλαβε γνώση μπορεί εντός 15νθημέρου από την κοινοποίηση σ' αυτόν του σημειώματος των παρατηρήσεων, να υποβάλλει αίτηση αναθεώρησης ελέγχου του λογαριασμού του, στην οποία να εκθέτει τις τυχόν αντιρρήσεις του. Για την αίτηση αυτή και ύστερα από αιτιολογημένη έκθεση του Προϊσταμένου της Φαρμακευτικής Υπηρεσίας, αποφαίνεται οριστικώς η αρμόδια επιτροπή του φορέα.

Στους φαρμακοποιούς που παραβαίνουν τις διατάξεις του Κανονισμού και τη Φαρμακευτική Νομοθεσία κατά την εκτέλεση συνταγών του Φορέα επιβάλλονται οι προβλεπόμενες από τις ισχύουσες διατάξεις κυρώσεις.

Επίσης, στους ασφαλισμένους που παραβαίνουν τις υποχρεώσεις έναντι του Οργανισμού που έχουν καθορισθεί με το Π.Δ. (191/20-9-05) επιβάλλονται από το αρμόδιο όργανο του ασφαλιστικού φορέα οι προβλεπόμενες από το ίδιο Π.Δ. κυρώσεις. 

Σύμφωνα με τις διατάξεις του Α.Ν. 1846/1951 άρθρο 31 παρ. 8 είναι δυνατόν να εισάγονται, να αποθηκεύονται και να χορηγούνται φάρμακα, φαρμακευτικό και υγειονομικό υλικό από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ τα οποία εφοδιάζονται τα φάρμακα και λοιπά θεραπευτικά μέσα από τις Φαρμακαποθήκες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ή απευθείας εκ της αγοράς.

Για λόγους που εκτιμώνται από τον Πρόεδρο του, ο Οργανισμός μπορεί να ιδρύει δικά του φαρμακεία από τα οποία μπορούν να παρέχονται φάρμακα υψηλού κόστους ή φάρμακα των οποίων η χορήγηση μέσω νοσοκομείων ή φαρμακείων δεν μπορεί να υλοποιηθεί, λοιπά δόκιμα θεραπευτικά μέσα και ουσίες προς διάγνωση των νόσων αποκλειστικά στους ασφαλισμένους του. Για τη λειτουργία των φαρμακείων χρησιμοποιούνται αποκλειστικά φαρμακοποιοί και βοηθοί φαρμακείων. Οι φαρμακοποιοί πρέπει να διαθέτουν άδεια ασκήσεως επαγγέλματος και δεν επιτρέπεται να διατηρούν δικό τους φαρμακείο, φαρμακαποθήκη ή εργοστάσιο φαρμακευτικών προϊόντων ή να έχουν οποιαδήποτε σχέση εργασίας με τέτοια επιχείρηση.

Στη Διοίκηση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και στις Περιφερειακές Υπηρεσίες του λειτουργούν αποθήκες υγειονομικού και φαρμακευτικού υλικού καθώς και θεραπευτικών μέσων παροδικής χρήσης, που διευθύνονται από φαρμακοποιούς ή βοηθούς φαρμακείου με την εποπτεία στη δεύτερη περίπτωση γιατρού, εφοδιάζονται δε με τα απαραίτητα είδη μέσω των αρμοδίων κρατικών φορέων. Οι φαρμακαποθήκες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. εφοδιάζουν με τα είδη που διαθέτουν τα εργαστήρια, τα ιατρεία και τις λοιπές Μονάδες αυτού.

ΑΝΑΛΩΣΙΜΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΛΙΚΟ:

Το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό το προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και τα Ιατρεία του Οργανισμού, όπου τούτο προβλέπεται ή από το ελεύθερο εμπόριο, με ιατρική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού, κατόπιν έγκρισης του ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού. Στην ιατρική γνωμάτευση ισχύος έως ενός έτους, αιτιολογείται η αναγκαιότητα χορήγησης του υλικού και καθορίζεται το χρονικό διάστημα χορήγησής του καθώς και η απαραίτητη ανά μήνα ποσότητα.

Με αποφάσεις του Προέδρου μπορεί να χορηγηθεί με συνταγή μικρή ποσότητα υγειονομικού υλικού, εφόσον η αναγκαιότητά του είναι προφανής και περιττεύει η ιατρική γνωμάτευση.

Το αντίτιμο αγοράς από το ελεύθερο εμπόριο του αναλώσιμου υγειονομικού υλικού καταβάλλεται από τον Οργανισμό στον ασφαλισμένο που το έχει πληρώσει μετά από αφαίρεση του προβλεπόμενου από τις κατωτέρω διατάξεις ποσοστού συμμετοχής.

Το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων στην αξία του αναλώσιμου υγειονομικού υλικού που προμηθεύονται από το εμπόριο είναι 25%.

Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για το Υγειονομικό Υλικό:

Α. οι ασφαλισμένοι που προμηθεύονται το Υλικό από τις Αποθήκες, τα Φαρμακεία και Ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

Β. οι παραπληγικοί, οι τετραπληγικοί, οι νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού, οι πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου I, οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας καθώς και οι υποβληθέντες σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων και οι HIV θετικοί ασθενείς.

Γ. Οι χρόνια πάσχοντες για τη δαπάνη αγοράς των παρακάτω ειδών αναλώσιμου υγειονομικού υλικού: καθετήρων ουρήθρας, ουροσυλλεκτών, υλικών παρά φύσει στομίων και των παρακολουθημάτων τους, υλικών αποσιδήρωσης, συριγγών ινσουλίνης μιας χρήσης, επιθεμάτων, βελονών φυσιγγοσυρίγγων, βελονών χορήγησης ινσουλίνης, σκαρφιστήρων (για λήψη αίματος) καιαναλωσίμων των συσκευών χορηγήσεως ινσουλίνης, τραχειοσωλήνων και υλικών τραχειοστομίας, υλικών για χρησιμοποίηση συσκευών συνεχούς έγχυσης φαρμάκων ή συνεχούς έκχυσης και ταινιών μέτρησης σακχάρου αίματος, συσκευών άπνοιας και συσκευών σίτισης.

I. Τα αναλώσιμα υλικά διαβήτη (ταινίες μέτρησης, βελόνες, σκαρφιστήρες) χορηγούνται ως εξής:
• Για τους ινσουλινοεξαρτόμενους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη (διαβήτης τύπου I), χορηγούνται έως 200 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα / μήνα, έως 150 σκαρφιστήρες ανά μήνα, έως 100 βελόνες ανά μήνα και έως 50 ταινίες μέτρησης κετονών στο αίμα ανά έτος.
• Για τους ινσουλινοθεραπευόμενους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που (διαβήτης τύπου II), χορηγούνται έως 100 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα / μήνα, έως 50 σκαρφιστήρες ανά μήνα ή 100 ανά δίμηνο, έως 50 βελόνες ανά μήνα και έως 30 ταινίες μέτρησης κετονών στο αίμα ανά έτος.
• Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία, χορηγούνται έως 50 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα / δίμηνο και έως 200 σκαρφιστήρες / έτος.
• Σε διαβήτη κύησης, χορηγούνται έως 150 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/μήνα, 150 βελόνες/ μήνα και έως 150 σκαρφιστήρες / μήνα.
• Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που αντιμετωπίζονται με διαιτητική αγωγή, χορηγούνται έως 50 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα / τρίμηνο, έως 50 σκαρφιστήρες/ τρίμηνο και έως 100 σκαρφιστήρες το έτος.
• Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που κάνουν χρήση αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, χορηγούνται έως 200 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα/μήνα, έως 200 σκαρφιστήρες το μήνα, 100 βελόνες για χορήγηση ινσουλίνης με πένα / εξάμηνο (σε περίπτωση εμπλοκής αντλίας ή πρόσθετης δόσης).

Σε περίπτωση που απαιτούνται επιπλέον ποσότητες από τις ανωτέρω ορισθείσες, θα πρέπει να προσκομίζεται απαραίτητα αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, όπου θα αναφέρεται η ανάγκη για την πρόσθετη αιτούμενη ποσότητα.

II. Συσκευές έγχυσης φαρμάκων: 

α) η αντλία χορήγησης ινσουλίνης χορηγείται με κάλυψη της δαπάνης 100%, μετά από έγκριση του ΑΥΣ. Αντικατάστασή της γίνεται μετά από έγκριση του ΑΥΣ και παρέλευση πενταετίας.

β) για συσκευές έγχυσης φαρμάκων που φέρουν εμφυτευόμενα συστήματα αποδίδεται το 90% της δαπάνης, μετά από έγκριση του ΑΥΣ.

γ) για τις αναλώσιμες συσκευές χημειοθεραπείας ανάλογα με το θεραπευτικό σχήμα και μέχρι 5 το μήνα, με κάλυψη της δαπάνης 100%.

δ) για αναλώσιμες συσκευές αναλγησίας μέχρι 10 το μήνα (υποδόριες), με κάλυψη της δαπάνης 100%.

III. α) Επιθέματα για κατακλύσεις, διαβητικά έλκη, φλεβικά έλκη, αρτηριακά έλκη, εγκαύματα και άλλα έλκη, αναλόγως του τύπου έλκους, της περιοχής όπου βρίσκεται και του επιπέδου εξιδρώματος, μετά από ιατρική γνωμάτευση ή παραπεμπτικό, σύμφωνα με τα κάτωθι:

1. Για έλκη, μερικού πάχους δέρματος καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 200€ το μήνα, η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 10 τμχτο μήνα.

2. Για έλκη, ολικού πάχους δέρματος, καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 400€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 15 τεμάχια.

β) Οστομικά υλικά ως εξής:

1. Είδη κολοστομίας, σάκκοι αυτοκόλλητοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 300€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 60 τεμάχια το μήνα.

2. Είδη κολοστομίας, σύστημα δύο τεμαχίων, σάκκοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 300€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 60 τεμάχια το μήνα και βάσεις 10 τεμάχια.

3. Είδη κολοστομίας, σύστημα υποκλεισμού, καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 300€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 1 τεμάχιο το εξάμηνο, τάπες ή κάλυμμα στομίας 30 τεμάχια το μήνα, αποχετευτικοί σάκκοι κατ' ελάχιστο 30 τεμάχια το μήνα.

4. Είδη ειλεοστομίας, σάκκοι αυτοκόλλητοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 250€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 30 τεμάχια το μήνα.

5. Είδη ειλεοστομίας, σύστημα δύο τεμάχιων, σάκκοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 250€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 30 τεμάχια το μήνα και βάσεις 10 τεμάχια.

6. Είδη ουρητηροστομίας, σάκκοι αυτοκόλλητοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 250€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 35 τεμάχια το μήνα.

7. Είδη ουρητηροστομίας, σύστημα δύο τεμαχίων, σάκκοι καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 250€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 35 τεμάχια το μήνα και βάσεις 10 τεμάχια.

8. Είδη για λοιπές στομίες (νεφροστομία, θωρακοστομία, συρίγγιο), σάκκοι και βάσεις κατά τη γνωμάτευση και μέχρι του ποσού των € 250 το μήνα.

Στα ανωτέρω αποζημιούμενα ποσά ανά κατηγορία περιλαμβάνεται και η δαπάνη προμήθειας των παρακάτω ειδών: ζώνη στήριξης σάκων, καθαριστικό δέρματος, προστατευτικό δέρματος, προϊόντα αντιμετώπισης ερεθισμών δέρματος.

γ) Απλό υγειονομικό υλικό για τη διενέργεια περιτοναϊκής κάθαρσης μέχρι 150€ το μήνα, η αναγκαιότητα της οποίας πιστοποιείται από γνωμάτευση νεφρολόγου ιατρού και την προσκόμιση του παραστατικού αγοράς του. 

δ) Καθετήρες - ουροσυλλέκτες:

1. Καθετήρες κύστεως σιλικόνης καλύπτεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 45€ το μήνα η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 1 τεμάχιο το μήνα και ουροσυλλέκτες κατ' ελάχιστο 10 τεμάχια το μήνα.

2. Ειδικά για περιπτώσεις αισθητικής παραπληγίας, καλύπτεται δαπάνη για περιπεϊκούς καθετήρες μέχρι του ποσού των 300€ το μήνα, η οποία αντιστοιχεί κατ' ελάχιστο σε 90 τεμάχια το μήνα καθετήρες και 90 τεμάχια το μήνα ουροσυλλέκτες. Επίσης για την ίδια περίπτωση παρέχονται υλικά αυτοκαθετηριασμού (υδρόφιλοι καθετήρες αυτοκαθετηριασμού με ουροσυλλέκτες), μέχρι του ποσού των € 640 το μήνα, σύμφωνα με γνωμάτευση ιατρού και την προσκόμιση (μια φορά κατ' έτος) ουροδυναμικής μελέτης, από την οποία προκύπτει ο αριθμός κενώσεων της κύστης.

ε) τραχειοστομίες:

1. τραχειοσωλήνες, 3 τμχ το μήνα για το πρώτο τρίμηνο και εφόσον υφίσταται ανάγκη δύο μεταλλικούς τραχειοσωλήνες το χρόνο

2. καθετήρες αναρρόφησης, 50 τμχ το μήνα για το πρώτο τρίμηνο

3. φίλτρα τραχειοστομίας, σύμφωνα με γνωμάτευση

στ) ταινίες μετρήσεως αίματος και λευκώματος στα ούρα, έως 30τμχ. το μήνα.

ζ) Σύστημα υψηλού αυτοϋποκλυσμού, συσκευή 1 τεμάχιο ανά εξάμηνο, μέχρι του ποσού των €150, και καθετήρες με μπαλονάκι κατ' ελάχιστο 15 τεμάχια το μήνα και μέχρι του ποσού των €220.

η) ειδικά για τους πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία τα είδη και οι ποσότητες ορίζονται ως εξής:

• Καθετήρας αποσιδήρωσης (1 τεμ./ημέρα).
• Πεταλούδες αποσιδήρωσης πλάγιας ή κάθετης τοποθέτησης: 1 τεμάχιο ανά ημέρα.
• Αντλίες (ελαστομερείς) μιας χρήσης για έγχυση φαρμάκου αποσιδήρωσης. Η ποσότητα ορίζεται ανάλογα με την περίπτωση και όχι πάνω από 30 τεμάχια μηνιαίως, με μέγιστο αποδιδόμενο ποσό τα 25€ ανεξαρτήτου δαπάνης.

ι) Πρόθεση σιλικόνης 1 τεμάχιο και στηθόδεσμος μαστεκτομής έως 2 τεμάχια το έτος και μέχρι του ποσού των €200 το έτος. Επί διπλής μαστεκτομής, πρόθεση σιλικόνης έως 2 τεμάχια το έτος.

Σε περίπτωση χορήγησης λιγότερων τεμαχίων το ποσό αποζημίωσης διαμορφώνεται αναλογικά με το ανώτατο όριο αποζημίωσης ανά περίπτωση, για όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις της κατηγορίας III.

Σε περίπτωση που απαιτούνται επιπλέον ποσότητες ή δαπάνες από τις ανωτέρω ορισθείσες ως μέγιστες, θα πρέπει να προσκομίζεται απαραίτητα αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, όπου θα αναφέρεται η ανάγκη για την πρόσθετη αιτούμενη ποσότητα καθώς και εγκριτική απόφαση Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής ή του Α. Υ.Σ.

Οι ανωτέρω τιμές, στις οποίες περιλαμβάνεται ο ΦΠΑ, διαμορφώνονται σύμφωνα με τις τιμές που προκύπτουν από τη βάση δεδομένων του παρατηρητηρίου τιμών του άρθρου 24 του ν.3846/2010 (Α', 66) ή εκτός αν με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. έχουν ορισθεί χαμηλότερες κατ' εφαρμογή του άρθρου 32 παρ. 4 του ίδιου νόμου.

IV. Διαλύματα και Εξαρτήματα (συστήματα) συνεχούς φορητής ή αυτοματοποιημένης περιτοναϊκής κάθαρσης.

Τα υλικά αυτά θα αποζημιώνονται βάσει των συμβατικών τιμών της ΕΠΥ και, όπου δεν υπάρχουν συμβάσεις, βάσει παρατηρητηρίου τιμών.

V. Διαγνωστικά σκευάσματα απεικονιστικών εξετάσεων: Οι σκιαγραφικές ουσίες αποζημιώνονται από το Ταμείο ως εξής:

α) στις περιπτώσεις κατά τις οποίες είναι εκ των προτέρων γνωστό ότι απαιτείται σκιαγραφική ουσία για την πραγματοποίηση της εξέτασης ο γιατρός θα αναγράφει σε συνταγή τη σκιαγραφική ουσία, στη συνήθη για την εξέταση ποσότητα, την οποία ο ασφαλισμένος θα εκτελεί σε φαρμακείο της προτίμησης του και θα προσκομίζει τη σκιαγραφική ουσία στο συμβεβλημένο εργαστήριο στο οποίο παραπέμπεται για εξέταση

β) στις περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν είναι δυνατή η έκδοση συνταγής τότε η απόδοση δαπάνης αγοράς της σκιαγραφικής ουσίας είναι δυνατή εφόσον το τιμολόγιο ή απόδειξη αγοράς έχει εκδοθεί στο όνομα του ασφαλισμένου και έχει επικολληθεί η ταινία γνησιότητας της σκιαγραφικής ουσίας. Τα γαληνικα σκευασματα αποζημιώνονται με συνταγή και ποσοστό συμμετοχής ανάλογα με τη διάγνωση. Χορηγείται η αξία των φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων και των φαρμακευτικών ουσιών που τα αποτελούν καθώς και η φαρμακοτεχνική εργασία, σύμφωνα με την ισχύουσα κάθε φορά κοστολόγηση. Τα ομοιοπαθητικά φάρμακα και τα καλλυντικά δεν αποζημιώνονται.

VI. Προϊόντα ειδικής διατροφής : Χορηγούνται ειδικά προϊόντα και σκευάσματα ειδικής διατροφής, που είναι απαραίτητα για τη διαιτητική αγωγή στους πάσχοντες από:

1. μεταβολικά νοσήματα (π.χ. φαινυλκετονουρία, γαλακτοζαιμία),

2. κοιλιοκάκη,

3. δυσαπορρόφηση από: α) φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, β) σύνδρομο βραχέος εντέρου, εκτομή ειλεού, γ) μερική γαστρεκτομή με γαστρονηστιδοαναστόμωση (Billroth II), δ) ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα (έως 3 χρόνια χορήγηση των ειδικών προϊόντων), ε) ακτινική εντερίτιδα και ακτινική οισοφαγίτιδα στ) αγαμμασφαιριναιμία,

4. κυστική ίνωση (χορηγούνται ειδικά τρόφιμα για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς και σύμπλεγμα βιταμινών ABDEK),

5. σε βαριά πάσχοντες που σιτίζονται μέσω γαστροστομίας ή / και νηστιδοστομίας 

6. σε παιδιά με αλλεργία στο γάλα αγελάδος χορηγούνται θεραπευτικά γάλατα έως την ηλικία των 2 ετών, για χορήγηση πέραν των 2 ετών είναι απαραίτητη η προσκόμιση RAST - TEST,

7. σε πρόωρα και λιποβαρή νεογνά μέχρι την ηλικία των 6 μηνών καθώς και σε νεογνά με νεκρωτική εντεροκολίτιδα ή με βραχύ έντερο.

8. μυασθένεια, νόσο Parkinson, νόσο κινητικού νευρώνα, σύνδρομο Down (χορηγείται ειδικό συμπλήρωμα συνένζυμου COQ-IO).

Για την πιστοποίηση της νόσου απαιτείται γνωμάτευση Διευθυντή Πανεπιστημιακής Κλινικής, Κλινικής του Ε.Σ.Υ. ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου σχετικής με την πάθηση ειδικότητας κατά περίπτωση, στην οποία αναφέρεται η πάθηση του ασθενούς, η ανάγκη χρησιμοποίησης των ειδικών προϊόντων και σκευασμάτων, καθώς και η μηνιαία ποσότητα κάθε είδους, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου ελεγκτή του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Η σχετική γνωμάτευση ισχύει έως ένα (1) έτος από την ημερομηνία έκδοσή της.

Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. καθορίζονται ανώτατες τιμές για τα παραπάνω σκευάσματα ειδικής διατροφής κατ' εφαρμογή του άρθρ. 32 παρ. 4 του ν. 3846/2010, ή ανώτατες τιμές ανά ασθένεια, καθώς και τα όρια δαπάνης πάνω από τα οποία απαιτείται έγκριση Ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής ή του Α. Υ.Σ. Επίσης, με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. μπορεί να εγκρίνεται η χορήγηση ιατροτεχνολογικών προϊόντων, συμπληρωμάτων διατροφής, φαρμακευτικών και λοιπών ειδών, απαραίτητων για την αποκατάσταση της υγείας των ασφαλισμένων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Το παρόν άρθρο ισχύει από 1/1/2012.

Άρθρο 10 
Νοσοκομειακή περίθαλψη

Α. Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντα, την ενδιαίτησή του, την οποιασδήποτε φύσεως ιατρική, νοσηλευτική και φαρμακευτική προς αυτόν συνδρομή και ειδικότερα τη δέουσα αγωγή και θεραπεία για αποκατάσταση σωματικών και ψυχικών αναπηριών ή νοσηρών εν γένει καταστάσεων, καθώς και τις αναγκαίες θεραπείες, παρακλινικές εξετάσεις, κάθε αναγκαία φαρμακευτική αγωγή, ειδικά θεραπευτικά μέσα και προθέσεις. 

Β. Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρεχεται στα: α) νοσηλευτικά ιδρύματα των σχηματισμών του ΕΣΥ, β) πανεπιστημιακά νοσοκομεία, γ) νοσηλευτικά ιδρύματα Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικοί) χαρακτήρα δ ) συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, ε) στρατιωτικά νοσοκομεία, στ) κέντρα αποκατάστασης - αποθεραπείας κλειστής νοσηλείας, ζ) κλινικές και ιδρύματα χρονίων παθήσεων, η) Μονάδες Χρόνιας Αιμοκάθαρσης και θ) Μονάδες Ψυχικής Υγείας.

Η νοσηλεία σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις παρεχεται στη βάση σχετικών συμβάσεων που υπογράφονται με τον ΕΟΠΥΥ.

Γ. Η εισαγωγή του ασθενή για νοσηλεία γίνεται έντυπο αναγγελίας μετά από ιατρική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού για την αναγκαιότητα της νοσοκομειακής περίθαλψης. Στο έντυπο αναγράφεται υποχρεωτικά η διάγνωση εισόδου. Η διαδικασία εισαγωγής πραγματοποιείται και μέσω ηλεκτρονικής καταχώρησης, κατ' εφαρμογή των διατάξεων του ν. 3892/2010 (Α', 189) (ηλεκτρονική αναγγελία και έκδοση εντύπου αναγγελίας εισαγωγής). Για τις ιδιωτικές κλινικές η ηλεκτρονική αναγγελία είναι υποχρεωτική.

Όλοι οι συμβεβλημένοι πάροχοι έχουν υποχρέωση να παρέχουν ιατρικές πληροφορίες και να διευκολύνουν το ελεγκτικό έργο, όλων των αρμοδίων υπηρεσιακών παραγόντων που αφορά στις νοσηλείες των ασφαλισμένων.

Η Νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται μόνο στα συμβεβλημένα με τον Φορέα Ιδρύματα της παραγράφου Β στη βάση ειδικών συμβάσεων, οι οποίες συνάπτονται στα πλαίσια της εκάστοτε ισχύουσας νομοθεσίας.

1. Η διαδικασία εισαγωγής του ασθενούς γίνεται με την προσκόμιση γνωμάτευσης του θεράποντα γιατρού στους συμβεβλημένους παρόχους, στην οποία θα αναγράφονται οι λόγοι που επιβάλουν την εισαγωγή για νοσηλεία και προσκόμιση του βιβλιαρίου ασθενείας. 

Ο Οργανισμός ενημερώνεται ηλεκτρονικά με την είσοδο του, (ηλεκτρονική αναγγελία) και άμεσα με την ολοκλήρωση της διαδικασίας εισαγωγής. Η έγκριση των ειδικών εξετάσεων θα γίνεται άμεσα και ηλεκτρονικά, καθώς και της παράτασης νοσηλείας.

2. Ο έλεγχος της ασφαλιστικής ικανότητας και της ταυτοπροσωπίας είναι υποχρέωση των φορέων παροχής δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας που υποδέχονται και νοσηλεύουν ασθενείς. Η διαδικασία, οι όροι και οι προϋποθέσεις της υποδοχής των ασθενών και της παροχής της δέουσας νοσοκομειακής φροντίδας - περίθαλψης, από τους παραπάνω αναφερόμενους συμβεβλημένους Παρόχους Υπηρεσιών Υγείας, εγκρίνονται από το Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και περιλαμβάνονται στις συναπτόμενες μεταξύ αυτών και του Οργανισμού συμβάσεις.

3. Ο ασθενής μπορεί να επιλέξει θεραπευτήριο μεταξύ των συμβεβλημένων που θα του υποδειχθούν από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

4. Η νοσηλεία παρέχεται στον ασφαλισμένο, σύμφωνα με τους όρους της σύμβασης του κάθε θεραπευτηρίου με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ

5. Εφόσον ο ασθενής το επιθυμεί δύναται να νοσηλευτεί σε θέση ανώτερη από την δικαιούμενη. Στην περίπτωση αυτή υποχρεούται να καταβάλει ο ίδιος την επιπλέον δαπάνη χωρίς καμιά ευθύνη ή υποχρέωση του Οργανισμού, όμως υποχρεωτικά γνωστοποιείται στον φορέα κατά την διάρκεια της νοσηλείας, ηλεκτρονικά.

6. Η επιπλέον δαπάνη που καταβάλει ο ασθενής για την νοσηλεία του σε βελτιωμένη θέση έχει σχέση με τις συνθήκες νοσηλείας (νοσηλευτική φροντίδα) και σε καμία περίπτωση το θεραπευτήριο δεν έχει δικαίωμα να τον χρεώσει με πρόσθετες δαπάνες για φάρμακα, εξετάσεις, ή υλικά.

7. Δεν αναγνωρίζονται δαπάνες για αισθητικές επεμβάσεις.

8. Θεραπείες που δεν είναι ευρέως διαδεδομένες και επιστημονικά δόκιμες δεν αναγνωρίζονται, εκτός εάν υπάρχει απόφαση του ΚΕΣΥ ή του ΑΥΣ του ΕΟΠΥΥ.

9. Η φαρμακευτική αγωγή κατά την έξοδο από τις νοσοκομειακές δομές, θα συνταγογραφείται από τον θεράποντα-πιστοποιημένο γιατρό της κλινικής.

10. Ο Οργανισμός καθορίζει και αξιολογεί την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών των συμβαλλόμενων παρόχων και αποφασίζει για την έγκριση ή μη της συνεργασίας (έγκριση σύμβασης), τους οικονομικούς όρους αυτής καθώς και τη διακοπή της ήδη ισχύουσας σύμβασης.

11. Δεν αποζημιώνονται εργαλεία-υλικά τα οποία δεν έχουν καταχωρηθεί στο ΕΚΕΒΥΛ και δεν έχουν κοστολογηθεί από την ΕΠΥ. Το Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ δύναται σε εξαιρετικές περιπτώσεις να εγκρίνει την αποζημίωση μη κοστολογημένων υλικών σε ύψος που καθορίζεται με πρόταση του ΑΥΣ, μετά από σχετική αίτηση του θεραπευτηρίου. 

Δ. Οι δαπάνες για νοσήλια που καταβάλλει ο Οργανισμός είναι αυτές που καθορίζονται κάθε φορά με Π.Δ/γματα, Κ.Υ.Α. ή αποφάσεις του Δ.Σ. του. Ειδικότερα: α) για νοσηλεία σε νοσηλευτικά ιδρύματα σχηματισμών του ΕΣΥ ή των στρατιωτικών νοσοκομείων, εφαρμόζεται η νέα τιμολόγηση των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (KEN) όπως ισχύουν κάθε φορά. Στην έννοια του Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου περιλαμβάνεται κάθε ιατρική και νοσηλευτική προς τον άρρωστο συνδρομή, που παρέχεται από το Νοσοκομείο καθώς και η σχετική δαπάνη που πραγματοποιείται για την παροχή σ' αυτόν των ανωτέρω υπηρεσιών, ανεξαρτήτως θέσεως νοσηλείας. 

Επίσης, στην έννοια αυτή περιλαμβάνονται και τα εξαιρούμενα του ημερήσιου ενοποιημένου (κλειστού) νοσηλίου, που περιγράφονται στην κ.υ.α. Υ4α/οικ. 1320/10-2-1998 (Β'99), όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει.

Όταν κάποια νοσηλεία υπερβαίνει τη μέση διάρκεια νοσηλείας (ΜΔΝ) του κάθε ανωτέρω KEN, ή σε περίπτωση νοσηλείας που δεν περιλαμβάνεται στα KEN, τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν τη δαπάνη για τις πρόσθετες ημέρες νοσηλείας (ημερήσιο κλειστό νοσήλιο), σύμφωνα με την κ.υ.α. Υ4α/οικ. 1320/10-2-1998 (Β'99), όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει και με βάση την αναπροσαρμογή του ημερήσιου νοσηλίου της ανωτέρω κ.υ.α. Επίσης αποδίδουν εξαιρούμενα του νοσηλίου, ήτοι φάρμακα σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία^ ιατρικές πράξεις σύμφωνα με το κρατικό τιμολόγιο και υγειονομικό υλικό στην τιμή του παρατηρητηρίου. Όσον αφορά τη νοσηλεία σε Μονάδες Αιμοκάθαρσης αποδίδεται για τις πέραν της ΜΔΝ ημέρες, το ειδικό νοσήλιο της Υ4ε/οικ. 60730/2007 (Β, 807), όπως ισχύει.

Για νοσηλεία σε Μονάδες Ψυχικής Υγείας αποδίδεται το ειδικό ενοποιημένο (κλειστό) νοσήλιο, που προβλέπεται από την υ.α. Υ5β/Γ.Π οικ. 35724/2002 (Β, 485), όπως ισχύει.

β) Για νοσηλεία σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές αποδίδεται το ειδικό (κλειστό) ενοποιημένο νοσήλιο που προβλέπεται από τις αριθ. Υ4ε/130675/2008 (Β,2115) και Υ4ε/οικ. 12971/2007 (Β,143) Κοινές Υπουργικές Αποφάσεις, όπως ισχύουν καθώς και τα εξαιρούμενα όπως αναφέρονται παρακάτω.

ΕΞΑΙΡΟΥΜΕΝΑ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΙΟΥ ΤΩΝ ΙΔΙΩΤΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ 

1) Ημερήσια φαρμακευτική δαπάνη.

Για τις ιδιωτικές κλινικές, πλην των ψυχιατρικών, αποδίδεται το ποσό των 8 € ως ημερήσια φαρμακευτική δαπάνη (πέραν του ημερήσιου νοσηλίου). 

Φάρμακα εξαιρούμενα της ημερήσιας φαρμακευτικής δαπάνης:

Α. αντινεοπλασματικά φάρμακα (χημειοθεραπευτικά, ορμόνες, ανταγωνιστές ορμονών κ.α.) καθώς και φάρμακα που έχουν ένδειξη ως επικουρικά της χημειοθεραπείας.

Β. παρεντερικά αντιπηκτικά

Γ. αυξητικοί αιμοποιητικοί παράγοντες ( ερυθροποιητίνη, G-CSF κ.α.) Δ. ινωδολυτικά και θρομβολυτικά φάρμακα

Ε. ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη για ενδοφλέβια χρήση (IVIG) και ανθρώπινη anti-D ανοσοσφαιρίνη

ΣΤ. συστηματικώς δρώντες ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες (όπως μονοκλωνικά αντισώματα, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, ιντερφερόνες και άλλες κυτοκίνες) 

Ζ. παρεντερικά κορτικοειδή 

Η. σκιαγραφικές ουσίες και ραδιοφάρμακα 

Θ. υποκατάστατα του επιφανειοδραστικού παράγοντα.

2) Αμοιβή χειρουργού, αμοιβή αναισθησιολόγου, έξοδα χειρουργείου και έξοδα αναισθησίας καταβάλλονται, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στα Π.δ/γματα και τις Υ.Α., όπως ισχύουν κάθε φορά.

3) Τα μοσχεύματα, τα ειδικά υλικά μιας επέμβασης καθώς και τα υλικά μιας χρήσης, που είναι απαραίτητα για την πραγματοποίηση της επέμβασης.

Δεν αποδίδεται δαπάνη για ειδικά υλικά και υλικά μιας χρήσης μη κοστολογημένων ιατρικών πράξεων.

Για τα παραπάνω υλικά ισχύουν οι τιμές του Παρατηρητηρίου του άρθρου 24 του ν.3846/2010 ή εκτός αν με απόφαση του Δ.Σ. του φορέα έχουν ορισθεί χαμηλότερες κατ' εφαρμογή του άρθρου 32 παρ.4 του ίδιου νόμου.

4) Τα θεραπευτικά μέσα εμφυτεύσιμα ή μη και θεραπευτικές προθέσεις.

5) Η παρεντερική διατροφή.

6) Το πλάσμα, τα υποκατάστατα και τα παράγωγα του πλάσματος.

7) Η αιμοκάθαρση

8) Οι κοστολογημένες ιατρικές πράξεις αποζημιώνονται με το 80% της πρώτης στήλης του κρατικού τιμολογίου εκτός από τις κάτωθι που αποζημιώνονται με το 55% της πρώτης στήλης του κρατικού τιμολογίου.

Α. Μαγνητικές τομογραφίες Β. Αξονικές τομογραφίες Γ. TRIPLEX αγγείων και καρδιάς Δ. Ορμονολογικές εξετάσεις ( όχι οι δοκιμασίες) Ε. Καρκινικοί δείκτες

Με απόφαση του Δ.Σ. του φορέα είναι δυνατή η αλλαγή των πιο πάνω ποσοστών και εξετάσεων.

Όσον αφορά τη νοσηλεία σε μονάδες χρόνιας αιμοκάθαρσης καθώς και σε μονάδες ψυχικής υγείας, αποδίδεται το ειδικό νοσήλιο των Υ3β/Γ.Π./οικ. 37564/2007 (Β, 423), και Υ5β/Γ.Π.οικ.35724/2002 (Β485) ΚΥΑ όπως ισχύουν. Επίσης, από 1-2-2012 αποδίδουν τα ειδικά νοσήλια που καθορίζονται με τις ΚΥΑ αριθμ. Υ4α/Φ 15/7893/1993 (Β,704), Υ4α/4728/1997 (Β,870) και Υ4α/6424/2001 (Β,1184) όπως ισχύουν κάθε φορά.

Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ μπορεί να εφαρμόζεται για νοσηλεία ασφαλισμένων του Οργανισμού σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές η ισχύουσα κάθε φορά τιμολόγηση των Κ.Ε.Ν. μετά από διαπραγμάτευση και υπογραφή σχετικής σύμβασης με τις ιδιωτικές κλινικές.

Ε. ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΕΘ και σε Μονάδες Εγκαυμάτων

Το ημερήσιο νοσήλιο (πακέτο) για ασθενείς νοσηλευόμενους σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) σε κρατικά νοσοκομεία και σε ιδιωτικές κλινικές ορίζεται για τις τρείς πρώτες ημέρες νοσηλείας στο ποσό ύψους 800€ ημερησίως, από την 4η έως και την 15η ημέρα νοσηλείας ορίζεται στο ποσό ύψους 550€ ημερησίως, από την 16η ημέρα και μετά το ποσό ορίζεται σε 400€ ημερησίως, χωρίς εξαιρούμενα.

ΣΤ. ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΑΦ- Ειδικές Μονάδες

Για ασθενείς ασφαλισμένους που νοσηλεύονται σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ) σε κρατικά νοσοκομεία και σε ιδιωτικές κλινικές αποδίδεται ποσό ύψους 200€ ημερησίως χωρίς εξαιρούμενα. 

Ζ. ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΕ ΜΕΝΝ

Για νοσηλεία σε νεογνική μονάδα Ιδιωτικών Κλινικών αποδίδεται: α) ημερήσιο νοσήλιο ύψους 150€ για απλή ή πρωτοβάθμια φροντίδα (επίπεδο I) και ενδιάμεση νοσηλεία ή δευτεροβάθμια φροντίδα (επίπεδο II) και β) ημερήσιο νοσήλιο ύψους 300€ για εντατική νοσηλεία ή τριτοβάθμια φροντίδα (επίπεδο III). Κατά τα λοιπά ισχύει η αρ. Υ/4ε/οικ131423/20-12-2004 (ΦΕΚ 1892/Β) υπουργική απόφαση.

Η. ΚΕΝΤΡΑ ΑΠΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ- ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Ο Οργανισμός παρέχει νοσοκομειακή περίθαλψη σε Κέντρα Αποθεραπείας - Αποκατάστασης Κλειστής Νοσηλείας σε εξωτερικούς και εσωτερικούς ασθενείς που έχουν ανάγκη φυσικής αποκατάστασης. Επίσης, παρέχει ιατρικές και λοιπές φροντίδες σε Κέντρα Αποθεραπείας - Αποκατάστασης Ημερήσιας Νοσηλείας σε εξωτερικούς ασθενείς που έχουν ανάγκη φυσικής αποκατάστασης, χωρίς διανυκτέρευση.

Επιπλέον, παρέχονται υπηρεσίες ημερήσιας φροντίδας και παραμονής σε Κέντρα Διημέρευσης- Ημερήσιας Φροντίδας για άτομα με ειδικές ανάγκες κατά τη διάρκεια της ημέρας και μέχρι 16 ώρες κατ' ανώτατο όριο, ανάλογα με τις ανάγκες των ΑΜΕΑ.

Στα ανωτέρω Κέντρα αποδίδεται ημερήσιο νοσήλιο, που καθορίζεται από το Π.Δ. 383/2002 (Α,332), όπως ισχύει, με τους όρους και τις προϋποθέσεις που ορίζονται σ' αυτό. Αναλώσιμα υλικά, ήδη προσωπικής υγιεινής, , καθετήρες σίτισης απλοί, καθετήρες κύστεως foley, υγειονομικό υλικό, εξετάσεις εκτός των εξαιρουμένων της ΚΥΑ Υ4α/οικ1320/10.2.1998 (ΦΕΚ 99/Β/98) περιλαμβάνονται στο ημερήσιο κλειστό νοσήλιο.

Για όσους νοσηλεύονται στην μονάδα αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ) του Κέντρου Αποθεραπείας-Αποκατάστασης αποδίδεται ημερησίως ποσό ύψους 250 € χωρίς εξαιρούμενα για το πρώτο πενθήμερο νοσηλείας και για τυχόν επόμενες ημέρες νοσηλείας αποδίδεται ποσό 200€ ημερησίως, χωρίς εξαιρούμενα.

Θ. ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ/ΤΗΣ: σε όλως εξαιρετικά περιστατικά νοσηλείας ασφαλισμένων ασφαλιστικών οργανισμών σε κρατικά νοσοκομεία για τα οποία απαιτούνται ιδιαίτερες φροντίδες, είναι δυνατή η αναγνώριση της δαπάνης για τη χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσηλεύτριας κατά τη διάρκεια της νύχτας και μέχρι οκτώ νύχτες. Η καταβαλλόμενη αμοιβή ορίζεται σε 32 € για κάθε νύχτα τις καθημερινές και σε 40€ τα Σαββατοκύριακα και τις αργίες και αποδίδεται με την προσκόμιση γνωμάτευσης του Διευθυντή της Κλινικής νοσηλείας θεωρημένη από τον ελεγκτή ιατρό του φορέα και το εξιτήριο. Το ποσό αυτό δύναται να αναπροσαρμόζεται με απόφαση του Δ.Σ. του φορέα. 

I. ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ:

α) Ασθενείς ασφαλισμένοι ασφαλιστικών οργανισμών, που εισήχθησαν ή αντιμετωπίστηκαν με βραχεία νοσηλεία σε νοσηλευτική μονάδα εκτός του τόπου κατοικίας τους, δικαιούνται την αξία των εισιτηρίων μετάβασης και επιστροφής με τα συγκοινωνιακά μέσα μαζικής μεταφοράς στις οικονομικότερες θέσεις (λεωφορείο, τρένο, πλοίο), στις περιπτώσεις που η πάθησή τους δεν αντιμετωπίζεται στο κρατικό ή πανεπιστημιακό νοσοκομείο του τόπου κατοικίας τους. Ο ασφαλιστικός φορέας καλύπτει και τη δαπάνη συνοδού, εφόσον τούτο κρίνεται απαραίτητο, ύστερα από έγκριση του αρμόδιου υγειονομικού οργάνου αυτού. Στην περίπτωση αυτή καταβάλλεται το αντίτιμο των εισιτηρίων ως ανωτέρω. Για την καταβολή της δαπάνης απαιτείται: α) αιτιολογημένη βεβαίωση του Κρατικού, πανεπιστημιακού ή στρατιωτικού νοσοκομείου του τόπου κατοικίας για την αδυναμία αντιμετώπισης της πάθησης στον τόπο αυτό , β) απόδειξη καταβολής του αντιτίμου των εισιτηρίων και γ) βεβαίωση της νοσηλευτικής μονάδας για τη νοσηλεία του ασθενούς.

β) Όταν υπάρχουν όλως εξαιρετικοί λόγοι πλήρως δικαιολογημένοι, εγκρίνεται από το αρμόδιο υγειονομικό όργανο του Οργανισμού η μετακίνηση με ειδικά μεταφορικά μέσα (ταξί, αεροπλάνο). Στις περιπτώσεις αυτές αποδίδεται το αντίτιμο του εισιτηρίου επί μετακίνησης με αεροπλάνο και η δαπάνη του ταξί βάσει χιλιομετρικής απόστασης.

γ) όσον αφορά στην μετακίνηση των νεφροπαθών για αιμοκάθαρση ο ασφαλιστικός φορέας καλύπτει έξοδα μετακίνησης ως εξής:

Α. Για Αθήνα- Πειραιά 230 € το μήνα,
Β. Για Θεσσαλονίκη 220 € το μήνα
Γ. Για Ηράκλειο- Πάτρα 140 € το μήνα
Δ. Εντός των λοιπών αστικών κέντρων 115 € το μήνα
Ε. Για τις μετακινήσεις εκτός των αστικών κέντρων προς το πλησιέστερο διαθέσιμο κέντρο αιμοκάθαρσης καταβάλλεται δαπάνη με ταξί βάσει χιλιομετρικής απόστασης και όχι πάνω από 400 € το μήνα. Σε περίπτωση μετακίνησης στο μη πλησιέστερο κέντρο αιμοκάθαρσης καταβάλλεται η δαπάνη μετακίνησης με ταξί βάσει χιλιομετρικής απόστασης στο πλησιέστερο κέντρο και πάντως όχι πάνω από 400 €. 

Αν δεν χρησιμοποιηθεί ταξί, τότε καταβάλλεται το αντίτιμο εισιτηρίου του κοινού μεταφορικού μέσου. Κατ' εξαίρεση, με απόφαση του Α.Υ.Σ. του οργανισμού για τις μετακινήσεις νεφροπαθών ιδιαίτερα απομακρυσμένων περιοχών, καταβάλλεται δαπάνη με ταξί βάσει χιλιομετρικής απόστασης, εφόσον δεν υπάρχει πλησιέστερο κέντρο και ο αιμοκαθαρόμενος περιλαμβάνεται σε κατάλογο που τηρείται και επικαιροποιείται με ευθύνη της Π.Ο.Ν. και αποστέλλεται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. κάθε τρίμηνο από τη μονάδα τεχνητού νεφρού όπου γίνεται η αιμοκάθαρση.

δ) Όσον αφορά στη μετακίνηση των πασχόντων από μεσογειακή αναιμία για μετάγγιση ο ασφαλιστικός φορέας καλύπτει έξοδα μετακίνησης ως εξής: Α. Για Αθήνα- Πειραιά 38 € το μήνα Β. Για Θεσσαλονίκη 36 € το μήνα

Γ. Για Ηράκλειο- Πάτρα 22 € το μήνα

Δ. Εντός των λοιπών αστικών κέντρων 20 € το μήνα

Ε. Για τις μετακινήσεις εκτός των αστικών κέντρων προς το πλησιέστερο κέντρο μετάγγισης καταβάλλεται δαπάνη με ταξί βάσει χιλιομετρικής απόστασης και όχι πάνω από 100 € το μήνα. Σε περίπτωση μετακίνησης στο μη πλησιέστερο κέντρο μετάγγισης καταβάλλεται η δαπάνη μετακίνησης με ταξί βάσει χιλιομετρικής απόστασης στο πλησιέστερο κέντρο και πάντως όχι πάνω από 100 €. 

Αν δεν χρησιμοποιηθεί ταξί, τότε καταβάλλεται το αντίτιμο εισιτηρίου του κοινού μεταφορικού μέσου

ε) Σε εξαιρετικά επείγοντα περιστατικά, που λόγω της σοβαρότητας και κρισιμότητας της κατάστασης του ασθενούς χρειάζεται μεταφορά, η οποία δεν μπορεί να γίνει με τα συνήθη μεταφορικά μέσα, ο οικείος ασφαλιστικός οργανισμός καταβάλλει τα έξοδα διακομιδής (με πλωτά ή εναέρια μέσα) μέσω του ΕΚΑΒ, σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 31 του ν. 2072/1992 (Α', 125), όπως ισχύει. Προκειμένου να αποδοθεί η σχετική δαπάνη απαιτείται η προσκόμιση των δικαιολογητικών και η βεβαίωση αναγκαιότητας για την διακομιδή.

Κ. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΙΣΤΩΝ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΝ Ο Οργανισμός καλύπτει τις δαπάνες με βάση το κρατικό τιμολόγιο στο πλαίσιο υπογραφής σχετικών συμβάσεων, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. Οι μεταμοσχεύσεις ιστών και οργάνων από ζώντα ή νεκρό δότη διενεργούνται αποκλειστικά σε ειδικές Μονάδες Μεταμόσχευσης νοσηλευτικών ιδρυμάτων Ν.Π.Δ.Δ. ή Ν.Π.Ι.Δ. κοινωφελούς και μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, ο Οργανισμός αποδίδει το 100% της δαπάνης, σύμφωνα με τα οριζόμενα στις διατάξεις του ν. 3984/2011 (Α, 150) "Δωρεά και μεταμόσχευση οργάνων και άλλες διατάξεις", όπως ισχύει.

Παρακλινικές εξετά σεις και ειδικές θεραπείες, που διενεργούνται για προμεταμοσχευτικό ή μεταμοσχευτικό έλεγχο σε ειδικά οργανωμένες και εξουσιοδοτημένες μονάδες νοσηλευτικών Ιδρυμάτων της χώρας Ν.Π.Δ.Δ. ή Ν.Π.Ι.Δ. κοινωφελούς και μη κερδοσκοπικούς χαρακτήρα, παρέχονται στους ασφαλισμένους χωρίς συμμετοχή. Οι δαπάνες για την αφαίρεση ενός ή περισσοτέρων οργάνων από ζώντα ή θανόντα δότη, τη συντήρηση, τη μεταφορά και τη μεταμόσχευσή τους βαρύνουν τον ασφαλιστικό οργανισμό του λήπτη ή του υποψηφίου λήπτη.

Όταν η αφαίρεση αφορά ζώντα δότη, στις δαπάνες περιλαμβάνονται : α) οι ιατρικές και παραϊατρικές πράξεις πριν και μετά την αφαίρεση οργάνου, β) η φαρμακευτική αγωγή, γ) τα υλικά μέσα αποκατάστασης της υγείας ή ανακούφισης, δ) τη νοσηλεία πριν και μετά την αφαίρεση οργάνου, ε) την απασχόληση αποκλειστικής νοσοκόμας, στ) τα έξοδα μετακίνησης προς τον Οργανισμό αφαίρεσης και διαμονής του υποψηφίου δότη και ζ) κάθε θετική ζημία εξαιτίας της αποχής από την εργασία του, η) οι αμοιβές για εργασία που στερήθηκε να προετοιμαστεί και να πραγματοποιηθεί η αφαίρεση και να αποκατασταθεί η υγεία του.

Όταν η αφαίρεση αφορά θανόντα δότη, στις δαπάνες περιλαμβάνονται: α) ιατρικές και παραϊατρικές πράξεις πριν την αφαίρεση οργάνου και β) η αναγκαία νοσηλεία και μεταφορά για την αφαίρεση οργάνου. 

Ειδικά για ασφαλισμένους που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση οργάνου ή μυελού των οστών εκτός των άλλων απαιτείται να προσκομίζεται και η απόφαση της υπηρεσίας συντονισμού και ελέγχου μεταμοσχεύσεων του Υπουργείου Υγείας και ο έλεγχος ιστοσυμβατότητας.

Επίσης ο Οργανισμός καλύπτει και τα έξοδα διαμονής και διατροφής του υπαλλήλου Ε.Ο.Μ που μετακινείται για τη μεταφορά του μοσχεύματος.

Άρθρο 11 
Νοσηλεία στο Εξωτερικό

1. Η νοσηλεία στο εξωτερικό των ασφαλισμένων του Οργανισμού, εγκρίνεται με δαπάνες του οικείου ταμείου ύστερα από έγκριση των Ειδικών Υγειονομικών Επιτροπών Εξωτερικού και εφόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις που ορίζονται από τις εκάστοτε υπουργικές αποφάσεις περί νοσηλείας στο εξωτερικό, στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Α. Αν ο ασφαλισμένος πάσχει από σοβαρό νόσημα, το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στην Ελλάδα, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα κατάλληλα επιστημονικά μέσα, είτε γιατί δεν εφαρμόζεται η ειδική ιατρική μέθοδος διάγνωσης της θεραπείας που απαιτείται, είτε γιατί στη χώρα μας υπάρχει ελλιπής εμπειρία, και είναι γνωστό ότι η αντίστοιχη διάγνωση και θεραπεία γίνεται στο εξωτερικό και δεν αποτελεί πειραματική μέθοδο.

Β. Αν ο ασφαλισμένος πάσχει από σοβαρό νόσημα το οποίο δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί έγκαιρα στην Ελλάδα και η τυχόν καθυστέρηση της αντιμετώπισής του θέτει σε σοβαρό κίνδυνο τη ζωή του.

Στις ανωτέρω Α και Β περιπτώσεις και προκειμένου να γνωματεύσουν οι αρμόδιες Ε.Υ.Ε.Ε, οι ασφαλισμένοι θα πρέπει να προσκομίσουν γνωμάτευση Δ/ντή Κλινικής, Κρατικού Νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής Κλινικής ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου, αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας όπου να περιγράφεται με λεπτομέρεια η πάθηση και γιατί αυτή δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί στην Ελλάδα.

Σε περιπτώσεις μεταμοσχεύσεων θα πρέπει να προσκομισθεί και η σύμφωνη γνώμη του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ).

Γ. Αν ο ασθενής αναχωρήσει επειγόντως για το εξωτερικό χωρίς την προβλεπόμενη έγκριση του ασφαλιστικού φορέα επειδή υπάρχει ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης της πάθησής του.

Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να προσκομιστεί εκ των υστέρων , μέσα σε χρονικό διάστημα το πολύ 10 ημερών από την έναρξη της νοσηλείας, ιατρική γνωμάτευση Δ/ντή Κλινικής, Κρατικού Νοσοκομείου ή Πανεπιστημιακής Κλινικής ή Στρατιωτικού Νοσοκομείου, αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας, όπου να αναφέρει με λεπτομέρεια τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, την αναγκαιότητα άμεσης μετάβασής του στο εξωτερικό και ότι η καθυστέρηση εγκυμονεί κινδύνους για την ζωή του (λεπτομερώς αιτιολογημένα), καθώς και ότι το περιστατικό δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί στη χώρα μας.

Στις ανωτέρω περιπτώσεις, και για χώρες της Ε.Ε , η νοσηλεία του ασθενούς και προκειμένου για μεταμόσχευση και του δότη, εγκρίνεται για Δημόσια ή Πανεπιστημιακά νοσοκομεία ή φορείς ενταγμένους στο σύστημα υγείας, με βάση τα Κοινοτικά Έντυπα.

Για νοσηλεία ασθενούς, άμεσα ή έμμεσα ασφαλισμένου σε Δημόσιο νοσοκομείο ή σε ιδιωτική πτέρυγα Δημόσιου νοσοκομείου ή σε αμιγώς Ιδιωτικό Νοσοκομείο, όπου τα Κοινοτικά Έντυπα δεν γίνονται αποδεκτά, αποδίδεται η δαπάνη σύμφωνα με τα προσκομιζόμενα τιμολόγια, με συμμετοχή του ασφαλισμένου κατά ποσοστό 10% επί της νοσηλείας , ανεξαρτήτως πάθησης. Για παιδιά έως 16 ετών, συμπληρωμένα, η συμμετοχή ανέρχεται σε ποσοστό 5% επί της νοσηλείας, ανεξαρτήτως πάθησης._

Στην περίπτωση αυτή, το περιστατικό θα πρέπει να χρήζει άμεσης αντιμετώπισης, η οποία να προκύπτει από αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, καθώς και από αιτιολογημένη γνωμάτευση της ΕΥΕΕ.

Στην περίπτωση νοσηλείας σε Κρατικό Νοσοκομείο ή σε ιδιωτική πτέρυγα Κρατικού Νοσοκομείου ή σε αμιγές ιδιωτικό νοσοκομείο, όπου τα Κοινοτικά Έντυπα δεν γίνονται αποδεκτά, θα προσκομίζεται βεβαίωση του Νοσοκομείου που να το πιστοποιεί.

Σε χώρες εκτός Ε.Ε (π.χ ΗΠΑ), η νοσηλεία εγκρίνεται μόνον στην περίπτωση που το περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται σε Ευρωπαϊκή χώρα. Στην περίπτωση αυτή, η αναγκαιότητα της νοσηλείας σε χώρα εκτός Ε.Ε θα πρέπει να αιτιολογείται σαφώς , τόσο από την ιατρική γνωμάτευση όπου να αναφέρει ότι το περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται στην Ευρώπη, τόσο και από την ΕΥΕΕ.

Αν το περιστατικό, αντιμετωπίζεται στην Ευρώπη, αλλά ο ασφαλισμένος επιλέγει να μεταβεί για νοσηλεία σε άλλη μη Ευρωπαϊκή χώρα, τότε καλύπτεται μόνον το 30% στο σύνολο της δαπάνης (νοσηλεία, διαμονή , εισιτήρια).

Δ. Στις περιπτώσεις που οι ασφαλισμένοι υπηρετούν ή βρίσκονται σε εκπαιδευτική άδεια στο εξωτερικό.

Ε. Σε περίπτωση που διαμένουν μόνιμα στο εξωτερικό

Στις περιπτώσεις Δ & Ε και εφόσον βρίσκονται σε χώρες της Ε.Ε θα πρέπει να ασφαλίζονται αποκλειστικά με τα κοινοτικά έντυπα, όπως προβλέπει η Κοινοτική Νομοθεσία.

Σε χώρες εκτός Ε.Ε οι ασφαλισμένοι της περ. Δ, θα πρέπει να προσκομίζουν, δικαιολογητικά όπου να προκύπτει η υπηρεσιακή τους ιδιότητα στο εξωτερικό, καθώς και πρωτότυπες ιατρικές γνωματεύσεις, αποδείξεις ή εξοφλητικά τιμολόγια θεωρημένα από το αρμόδιο Ελληνικό Προξενείο ή την Πρεσβεία της χώρας που βρίσκονται, και μεταφρασμένα στα Ελληνικά. Δεν εξετάζονται από την ΕΥΕΕ και προωθούνται στην αρμόδια Δ/νση για εκκαθάριση.

Σε περίπτωση που η νοσηλεία γίνει σε άλλη χώρα απ' αυτή που υπηρετούν, και εφ' όσον αυτή βρίσκεται σε χώρα εκτός Ε.Ε, τα υποβληθέντα δικαιολογητικά θα πρέπει να εξετάζονται από την αρμόδια EYE, για να γνωματεύσει σχετικά.

Στην περίπτωση που επιθυμούν να μεταβούν για προγραμματισμένη νοσηλεία σε άλλη χώρα απ' αυτή που υπηρετούν, θα πρέπει να υποβάλουν ιατρική γνωμάτευση πλήρως αιτιολογημένη, όπου να αναφέρεται ότι το περιστατικό δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί εκεί και ότι θα πρέπει ο ασφαλισμένος να μεταβεί για νοσηλεία σε άλλη χώρα. Τα δικαιολογητικά θα πρέπει να εξετάζονται από την ΕΥΕΕ για να γνωματεύσει σχετικά.

Οι ασφαλισμένοι της περ. Ε, θα υποβάλλουν πιστοποιητικό μονίμου κατοικίας από το αρμόδιο Ελληνικό Προξενείο ή την Πρεσβεία του εξωτερικού, καθώς και πρωτότυπες ιατρικές γνωματεύσεις, αποδείξεις και εξοφλητικά τιμολόγια, θεωρημένα από την αρμόδια Ελληνική αρχή, και μεταφρασμένα στα Ελληνικά. Δεν εξετάζονται από την ΕΥΕΕ και στην περίπτωση αυτή θα αποδίδονται στους δικαιούχους το 20% των καταβληθέντων ποσών βάσει των προσκομιζόμενων τιμολογίων.

Ζ. Στις περιπτώσεις που βρίσκονται προσωρινά σε χώρες εκτός Ε.Ε , και προσφερθούν σ'αυτούς υγειονομικές υπηρεσίες λόγω βίαιου, αιφνίδιου και αναπότρεπτου συμβάντος, η γενόμενη νοσηλεία μπορεί να αναγνωρισθεί εκ των υστέρων, ύστερα από γνωμάτευση της ΕΥΕΕ, πλήρως αιτιολογημένη για την αναγκαιότητα της άμεσης και επιβεβλημένης νοσηλείας.

Εφόσον βρίσκονται στην Ε.Ε, θα πρέπει να έχουν την Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας. Σε περίπτωση μη αποδοχής της Ευρωπαϊκής Κάρτας, θα ακολουθείται η διαδικασία που προβλέπεται από τους κοινοτικούς κανονισμούς, δηλαδή κοστολόγηση των δαπανών, από τον αρμόδιο φορέα της χώρας υποδοχής και απόδοση της δαπάνης όπως θα ορίζεται απ' αυτόν.

Δεν απαιτείται έγκριση της ΕΥΕΕ και για τα δικαιολογητικά που υποβάλλονται δεν απαιτείται θεώρηση από Ελληνική αρχή

2. Δαπάνες νοσηλείας στο εξωτερικό θεωρούνται:

α. Τα εισιτήρια μετάβασης επιστροφής και διαμονής, του ασθενούς και του τυχόν αναγκαίου συνοδού, και προκειμένου για μεταμόσχευση και του δότη. Καλύπτουμε δαπάνες εισιτηρίων της οικονομικότερης θέσης του με μεταφορικού μέσου που χρησιμοποιείται.

β. Τα έξοδα διαμονής και διατροφής του ασθενούς, του τυχόν αναγκαίου συνοδού και του δότη, μέχρι του ποσού των 140 ευρώ, για μεν τον ασθενή και τον δότη για το χρόνο που βρίσκονται εκτός Νοσοκομείου, ενώ για τον συνοδό για όλο το εγκριθέν διάστημα της παραμονής του στο εξωτερικό.

γ. Το νοσήλιο, οι ιατρικές αμοιβές όλες οι απαραίτητες ιατρικές πράξεις , τα φάρμακα, οι εργαστηριακές εξετάσεις, οι φυσικοθεραπείες, κάθε πρόσθετο είδος που είναι απαραίτητο για την αντιμετώπιση της πάθησής του και την αποκατάστασή του, καθώς και οι δαπάνες που πραγματοποιήθηκαν εκτός νοσοκομείου για την διάγνωση της πάθησης ή την ολοκλήρωση της θεραπείας, εφόσον κρίθηκαν απαραίτητες μετά από σύσταση του θεραπευτηρίου που νοσηλεύθηκε ο ασθενής. Προκειμένου για μεταμόσχευση καταβάλλεται επιπλέον η δαπάνη για τυχόν νοσηλεία του δότη, δαπάνες εν αναμονή μοσχεύματος εκτός νοσοκομείου δεν εγκρίνονται.

Με έκδοση απόφασης έγκρισης πίστωσης του Οργανισμού, προκαταβάλλεται μέρος των δαπανών για την νοσηλεία για όσες μέρες ορίζει η απόφαση της αρμόδιας EYE.

Η προκαταβολή αυτή χορηγείται με προσκόμιση βεβαίωσης του Νοσοκομείου για το πιθανό κόστος της νοσηλείας.

δ. Τα δικαιολογητικά των εξόδων για την ανεύρεση δότη μυελού των οστών, καθώς και τα έξοδα για μεταφορά μοσχεύματος από το εξωτερικό. Στην περίπτωση αυτή δεν απαιτείται θεώρηση από προξενική ή πρεσβευτική αρχή. Δεν εξετάζονται από την ΕΥΕΕ και προωθούνται στην αρμόδια Δ/νση για εκκαθάριση.

ε. Οι δαπάνες αποστολής δειγμάτων προς εξέταση στο εξωτερικό.

Στην περίπτωση αυτή, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να υποβάλει ιατρική γνωμάτευση Δ/ντή Κλινικής, όπως ορίζεται στην παρ. 1 περ.Α&Β, όπου να αναφέρει την πάθηση, την ανάγκη αποστολής των δειγμάτων για εξέταση στο εξωτερικό καθώς και ότι αυτή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί στην Ελλάδα. Στην περίπτωση αυτή τα δικαιολογητικά εξετάζονται από την ΕΥΕΕ για να γνωματεύσει σχετικά.

ζ. Σε ιδιαίτερα εξαιρετικές περιπτώσεις, (όπου θα πρέπει να αναφέρονται στην ιατρική γνωμάτευση) και ύστερα από την σύμφωνη γνώμη της ΕΥΕΕ, αναγνωρίζονται οι παρακάτω δαπάνες:

ζ. α Η δαπάνη αμαξιδίου εντός του αεροσκάφους.
ζ. β Η δαπάνη φορείου εντός του αεροσκάφους.
ζ.γ Η μεταφορά ασθενούς με ασθενοφόρο από και προς το νοσοκομείο.
ζ.δ Η μεταφορά του ασθενούς με ειδικό αεροσκάφος.
ζ.ε Οι δαπάνες συνοδού ιατρού. 

Ζ. στ Οι δαπάνες χρήσης οξυγόνου.

Στην περίπτωση που απαιτείται κατά την επιστροφή του ασθενούς από το εξωτερικό ένα από τα ανωτέρω, θα πρέπει να προσκομισθεί ιατρική γνωμάτευση, του Νοσηλευτικού Ιδρύματος του εξωτερικού, που να το πιστοποιεί.

η. Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου στο εξωτερικό, καλύπτονται οι δαπάνες ταρίχευσης και μεταφοράς της σορού του αποβιώσαντος από το εξωτερικό στην Ελλάδα ως εξής:

η.α Σε περίπτωση θανάτου ασφαλισμένου όπου είχε μεταβεί για νοσηλεία στο εξωτερικό με έγκριση του Οργανισμού, καθώς και για τους υπηρετούντες στο εξωτερικό αποδίδεται η δαπάνη, σύμφωνα με τα προσκομιζόμενα τιμολόγια
η. β Σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση αποδίδεται δαπάνη σύμφωνα με τα προσκομιζόμενα τιμολόγια και μέχρι του ποσού των 8.0006.

Άρθρο 12 
Οδοντιατρική - στοματολογική περίθαλψη

1. Ο Οργανισμός μεριμνά για την παροχή και αποζημίωση οδοντιατρικών υπηρεσιών που αφορούν την πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία νόσων της στοματικής κοιλότητας καθώς και για την αποκατάσταση της στοματικής υγείας των ασφαλισμένων .

2. Συγκεκριμένα στους δικαιούχους περίθαλψης του Οργανισμού παρέχονται και αποζημιώνονται υπηρεσίες, που περιλαμβάνουν προληπτικές δράσεις, θεραπευτικές, προσθετικές αποκαταστάσεις.

3. Η οδοντιατρική πρόληψη και περίθαλψη παρέχεται σε οδοντιάτρους της ελεύθερης επιλογής των ασφαλισμένων εντός δικτύου συμβεβλημένων οδοντιατρείων η πολυοδοντιατρείων και στις δομές του Οργανισμού.

Α) Παροχές πρόληψης. Με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και την αποτροπή στοματικών βλαβών παρέχονται σε παιδιά ηλικίας 6 έως και 12 ετών στα πλαίσια της παροχής υποχρεωτικά και χωρίς συμμετοχή τους στο κόστος, τα εξής:

• Εξέταση και έκδοση πιστοποιητικού.
• Αντιμετώπιση οξέος περιστατικού
• Καθαρισμός και φθορίωση μια φορά το χρόνο
• Προληπτικές εμφράξεις (sealants) μέχρι τέσσερις.
• Εξαγωγή νεογιλού
• Εφόσον κρίνεται απαραίτητο

Μηχάνημα διατήρησης χώρου στον οδοντικό φραγμό.

Με απόφαση του ΔΣ, καθορίζεται ο τρόπος, ο έλεγχος, ,η αξιολόγηση και το οικονομικό ύψος της παροχής καθώς και κάθε άλλη υπό εκκρεμότητα διαδικασία, σύμφωνα πάντα με τα εκάστοτε δεδομένα του προϋπολογισμού του Οργανισμού. Με ανάλογη απόφαση δίδεται η δυνατότητα χορήγησης υπηρεσιών οδοντιατρικής πρόληψης και σε μεγαλύτερες των 12 ετών ηλικίες .

Με έκδοση εγκυκλίων το Δ.Σ. του Οργανισμού αποφασίζει για την υιοθέτηση και εφαρμογή δεσμευτικών προς όλους τους παρόχους πρωτοκόλλων που αφορούν την οδοντιατρική φροντίδα.

Β) Στις μονάδες υγείας του Οργανισμού παρέχονται,υπηρεσίες πρόληψης θεραπείας και αποκατάστασης το εύρος των οποίων καθώς και οι διαδικασίες παροχής τους, καθορίζονται με απόφαση του ΔΣ του οργανισμού.

4. Η διαδικασία παροχής και αποζημίωσης των οδοντιατρικών υπηρεσιών που υλοποιούνται, υποχρεωτικά καταγράφονται,εγκρίνονται όπου αυτό προβλέπεται, και εκτελούνται σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων του Οργανισμού και αφορούν το σύνολο των θεραπευτών (εσωτερικών -εξωτερικών).

5. Με απόφαση του Δ.Σ του Οργανισμού τροποποιείται η επιλύεται πάσης φύσεως διαφορά που αφορά το σύνολο του είδους και του ύψους της παροχής καθώς και των διαδικασιών που συγκροτούν τον τόπο, τρόπο διανομής και αποζημίωσης αυτού.

Οι διατάξεις του παρόντος ισχύουν από 1/9/2012.

Άρθρο 13
Μαιευτική περίθαλψη - ιατρικώς υποβοηθούμενη αναπαραγωγή

Α. Στις άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένες καταβάλλεται αντί μαιευτικής περίθαλψης εφάπαξ χρηματικό βοήθημα ύψους 9006, 1200€ για δίδυμη κύηση και 16006 για τρίδυμη κύηση σε περίπτωση που ο τοκετός πραγματοποιηθεί χωρίς δαπάνες του ασφαλιστικού φορέα.
Τοκετός θεωρείται και η γέννηση νεκρού εμβρύου άνω των 25 εβδομάδων. 

Β. Στις περιπτώσεις επιπλοκών, εφαρμόζεται η διάταξη περί νοσοκομειακής περίθαλψης για την επιπλέον δαπάνη.

Γ. Χορηγούνται δαπάνες ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής στις άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένες ασφαλιστικών οργανισμών ηλικίας έως 50 ετών και μέχρι 4 ολοκληρωμένες προσπάθειες, αφού συμπληρωθεί τετράμηνο από την τελευταία προσπάθεια, σύμφωνα με τα επιμέρους οριζόμενα στις διατάξεις του ν.3305/2005 (Α, 17) «Εφαρμογή της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής» , όπως κάθε φορά ισχύουν. 

Δ. α) Σε περίπτωση ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής η ανώτερη δοσολογία γοναδοτροπινών που χορηγούνται ανά προσπάθεια είναι 5.000 IU και έως 4 κυτία GnRH αναλόγων ή έως 3 mg αγωνιστών γοναδοτροπινών (σύμφωνα με τις ενδείξεις και τη δοσολογία κάθε σκευάσματος). Η corifollitropin alfa δικαιολογείται μόνο στα πλαίσια εξωσωματικής γονιμοποίησης πάντα σε συνδυασμό με GnRH ανταγωνιστή. Τα 100 και 150mcg corifollitropin alfa αντιστοιχούν σε 2.100IU ανασυνδυασμένης FSH. Εφ' όσον χρησιμοποιηθούν ανασυνδυασμένες ή μη φολλιτροπίνες δικαιολογείται η χορήγηση 2.500 IU για την περίπτωση της σπερματέγχυσης.
Κατ' εξαίρεση και σε ειδικές περιπτώσεις χορηγούνται επιπλέον ποσότητες μετά από έγκριση Επιτροπής κατ' εφαρμογή των διατάξεων του παρόντος κανονισμού. Σε ειδικές περιπτώσεις και μετά από έγκριση της κατά τα άνω Επιτροπής, όπου χρησιμοποιηθούν ανασυνδυασμένες γοναδοτροπίνες να χορηγείται και ωχρινοτρόπος ορμόνη (LH) έως 2.000 IU.

β) Σε περίπτωση πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας η ανώτερη δοσολογία είναι 2.500 IU ανασυνδυασμένης ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) ή 3.000 IU ουροφολλιτροπίνης, εκτός εάν αιτιολογείται από τον ιατρό η ανάγκη αυξημένης δοσολογίας, οπότε οι μονάδες αυξάνονται κατά 500 mg ανά περίπτωση. Μπορούν να συνταγογραφούνται παράλληλα έως 3 κυτία GnRH αγωνιστών, αλλά όχι ανταγωνιστών γοναδοτροπινών.

Άρθρο 14
Φυσικοθεραπείες - λογοθεραπείες -εργοθεραπείες - ψυχοθεραπείες

Α. Οι φυσικοθεραπείες διενεργούνται σε συμβεβλημένα εργαστήρια φυσικοθεραπείας, εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, σε εργαστήρια κλινικών και θεραπευτηρίων, σε ΚΑΑ κατόπιν παραπεμπτικού θεράποντος ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας. Οι φυσικοθεραπευτικές πράξεις εκτελούνται μόνο από πτυχιούχους φυσικοθεραπευτές σύμφωνα με τις διατάξεις του ν.3329/2005.

Στη φυσικοθεραπεία καθιερώνεται αποζημίωση ανά συνεδρία (επίσκεψη) εντός της οποίας εκτελούνται όσες φυσικοθεραπευτικές πράξεις κρίνονται αναγκαίες. Η έκδοση του κάθε παραπεμπτικού θα γίνεται ανά μήνα και στο παραπεμπτικό θα αναγράφεται ο αριθμός των συνεδριών καθώς και οι απαιτούμενες φυσικοθεραπευτικές πράξεις ανά συνεδρία.

Δικαιολογούνται έως 12 συνεδρίες δύο φορές το χρόνο και η αποζημίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε είκοσι (20) ευρώ.

Με απόφαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ μπορεί να καθορίζεται ποσοστό κλιμακωτών εκπτώσεων ανάλογα με τον όγκο των συνεδριών.

α. Σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια δύναται να χορηγούνται φυσικοθεραπείες δέκα (10) συνεδρίες το μήνα καθώς και οκτώ (8) λογοθεραπείες το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες.

Για συνέχιση της θεραπείας και μέχρι άλλο ένα εξάμηνο (6 μήνες), απαιτείται απαραιτήτως ιατρική γνωμάτευση ειδικευμένου θεράποντος ιατρού ανάλογης ειδικότητας Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, η οποία θα επισυνάπτεται στο παραπεμπτικό.

β. Σε σοβαρά κινητικά προβλήματα, όπως παραπληγίες, τετραπληγίες κ.λ.π., μπορεί να χορηγούνται μέχρι δέκα (10) συνεδρίες το μήνα και για έξι (6) μήνες που μπορεί να παραταθούν έως 1 έτος, μετά από γνωμάτευση ειδικευμένου θεράποντος ιατρού ανάλογης ειδικότητας Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, η οποία θα επισυνάπτεται στο παραπεμπτικό, 

γ. Σε σοβαρά ορθοπεδικά προβλήματα αναστρέψιμα (σοβαρά κατάγματα ή δυσκαμψίες) χορηγούνται 12 συνεδρίες το μήνα και μέχρι έξι (6) μήνες. Στις ανωτέρω περιπτώσεις α,β και γ δικαιολογούνται φυσικοθεραπευτικές πράξεις κατ' οίκον δώδεκα (12) συνεδρίες το μήνα και μέχρι τρεις (3)με αποζημίωση δεκαπέντε (15) ευρώ τη συνεδρία.

Β. Λογοθεραπείες, εργοθεραπείες και ψυχοθεραπείες χορηγούνται ανάλογα με την πάθηση με παραπεμπτικό θεράποντος ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας και έγκριση ελεγκτή ιατρού έως 20 συνεδρίες ανά είδος το μήνα. Οι πράξεις αυτές δύναται να αποζημιώνονται απευθείας σε ασφαλισμένους με την προσκόμιση των απαραίτητων δικαιολογητικών μετά από απόφαση του Δ.Σ. του Οργανισμού. Οι διατάξεις του παρόντος ισχύουν από 1/1/2012.

Άρθρο 15 
Πρόσθετη περίθαλψη και θεραπευτικά μέσα

Ο φορέας παρέχει στους ασφαλισμένους του όλα τα ενδεδειγμένα προς αποκατάσταση της υγείας τους ή προς ανακούφιση από την νοσηρή τους κατάσταση θεραπευτικά μέσα και προθέσεις και με συμμετοχή του ασφαλισμένου 25%, εκτός αν στις επιμέρους διατάξεις του παρόντος Κανονισμού ορίζεται διαφορετικά. Δεν θα καταβάλλεται συμμετοχή για εκείνα τα θεραπευτικά μέσα και τις προθέσεις που προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι από τις αποθήκες του φορέα. Τα χορηγούμενα είδη και οι ανώτατες αποδιδόμενες τιμές προσδιορίζονται σύμφωνα με τις τιμές της βάσης δεδομένων του παρατηρητηρίου τιμών ή με απόφαση του Δ. Σ. του φορέα, εφόσον είναι μικρότερες αυτών του παρατηρητηρίου.

Σε περίπτωση που δεν προκύπτει κοστολόγηση με βάση τα αναφερόμενα στο προηγούμενο εδάφιο, ο φορέας αποδίδει τη μικρότερη προσφερόμενη τιμή της αγοράς που αποδεικνύεται με την προσκόμιση τριών προσφορών. Στις περιπτώσεις που το τιμολόγιο αγοράς είναι χαμηλότερο του καθορισμένου σύμφωνα με τα παραπάνω, καταβάλλεται το ποσό του τιμολογίου. Δύναται να αποζημιώνεται και η δαπάνη που έχει πραγματοποιηθεί μέσω διαδικτύου, εφόσον είναι χαμηλότερη των παραπάνω αναφερομένων. Ο τρόπος και η διαδικασία χορήγησης των θεραπευτικών μέσων και προθέσεων καθώς και κάθε άλλη λεπτομέρεια θα καθορίζονται με εγκυκλίους του Οργανισμού, ύστερα από απόφαση του Δ.Σ. του.

Τα χορηγούμενα είδη και οι ανώτατες τιμές προκύπτουν από το επισυναπτόμενο στον κανονισμό ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ, το οποίο επικαιροποιείται - τροποποιείται με απόφαση του Δ.Σ. του φορέα.

Τα ανωτέρω είδη όπως αναφέρονται στο παρόν άρθρο καθώς και στο ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ χορηγούνται με έγκριση του αρμόδιου οργάνου του Φορέα, ύστερα από γνωμάτευση ιατρού αντίστοιχης με το χορηγούμενο είδος ειδικότητας. Ειδικότερα:

Α. ΟΠΤΙΚΑ- ΓΥΑΛΙΑ ΟΡΑΣΕΩΣ

Στους ασφαλισμένους χορηγείται για την αποκατάσταση της οπτικής τους οξύτητας ένα ζευγάρι γυαλιά ή φακοί επαφής ανά δύο έτη. 

Για δικαιούχους άνω των 40 ετών και εφόσον συντρέχει λόγος, δύο ζευγάρια, ένα μυωπίας, ένα πρεσβυωπίας ή ένα ζευγάρι διπλεστιακά ή πολυεστιακά ή πολυεστιακούς φακούς επαφής. Μέγιστη αποδιδόμενη τιμή για το πρώτο ζευγάρι ορίζεται το ποσό των 80 ευρώ, για το δεύτερο ζευγάρι το ποσό των 60 €, ενώ για τα πολυεστιακά το ποσό των 140 €. Στα παιδιά έως 12 ετών χορηγείται σκελετός με φακούς ασφαλείας (άθραυστα) κάθε δύο (2) έτη. Το μέγιστο καταβαλλόμενο ποσό σε κάθε περίπτωση ανέρχεται σε 100€ για φακούς ή / και γυαλιά. Τα παραπάνω ποσά αποδίδονται μετά από προσκόμιση των απαραίτητων παραστατικών (παραπεμπτικό -τιμολόγιο αγοράς) χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου. 

Β. ΑΚΟΥΣΤΙΚΑ ΒΑΡΗΚΟΪΑΣ

Ο ασφαλιστικός φορέας χορηγεί ακουστικά βαρηκοΐας με μέγιστη αποδιδόμενη τιμή τα 400€ χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου. Τα ακουστικά αντικαθίστανται κάθε 4 χρόνια εκτός των βαρήκοων παιδιών έως 15 ετών που αντικαθίσταται κάθε χρόνο με την προϋπόθεση ότι η ακουστική τους οξύτητα παρουσιάζει σημαντική μείωση, γεγονός που προκύπτει από συγκριτικά ακουογράμματα και πάνω από 50 decibell βαρηκοΐας. Αποδίδεται η δαπάνη με την προσκόμιση των παραστατικών (παραπεμπτικό-τιμολόγιο αγοράς) συμπεριλαμβανομένου του ακουογράμματος του ασφαλισμένου καθώς και του σειριακού αριθμού του προϊόντος. Ο φορέας δεν καταβάλλει τις δαπάνες επισκευών.

Γ. ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ (C-PAP, ΒΙ-ΡΑΡ, ΒΕΝΝΕΤ ΚΛΠ)

1) Αναπνευστικές συσκευές

Για την αγορά αναπνευστικών συσκευών αποδίδεται δαπάνη βάσει του τιμολογίου αγοράς και μέχρι του ποσού που ανά τύπο συσκευής καθορίζεται, ήτοι:

CPAP ( απλή ) 840 €
CPAP ( auto ) 1050 €
BiPAP (απλή) 1540€
ΒιΡΑΡ ς/Τ (πίεσης) 3500 €
Αναπνευστική συσκευή όγκου/ πίεσης 7000 €

Στα παραπάνω ποσά συμπεριλαμβάνεται ο Φ.Π.Α. και προβλέπεται η καταβολή από το δικαιούχο, εγγύησης σε ποσοστού 20% του καταβαλλόμενου ποσού, που επιστρέφεται με την επιστροφή της συσκευής.

Ο Οργανισμός υποχρεούται να τηρεί και να αποθηκεύει σε βάση δεδομένων (σε πρόγραμμα access ή excel) τα στοιχεία των συσκευών, που χορηγεί ανά ασφαλισμένο (με αναγραφή και του ΑΜΚΑ αυτού), προκειμένου να εξασφαλίζεται η παρακολούθηση και ο έλεγχος.

Για αναλώσιμα υλικά (μάσκα, κεφαλοδέτης, αναπνευστήρας) των παραπάνω συσκευών αποδίδεται ποσό μέχρι 150 € συνολικά, χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, στο οποίο περιλαμβάνεται ο ΦΠΑ.

2) Λοιπές συσκευές

Για τη φορητή συσκευή (βαλίτσα) για θέρμανση και αποθήκευση υλικών περιτοναϊκής κάθαρσης σε μετακινούμενους ασθενείς, αποδίδεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 1.000,00 €, συμπεριλαμβανομένου του Φ.Π.Α., βάσει τιμολογίου αγοράς και χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου. Αντικατάσταση αυτής μπορεί να γίνεται ανά τριετία.

Για τη συσκευή μέτρησης χρόνου προθρομβίνης αποδίδεται δαπάνη μέχρι του ποσού των 678,00 €, βάσει τιμολογίου αγοράς και 122,00 € για τα αναλώσιμα υλικά αυτής κατ' έτος, συμπεριλαμβανόμενου του Φ.Π.Α. Η συσκευή χορηγείται σε περιπτώσεις ασθενών με θρομβοφιλία, κολπική μαρμαρυγή ή διαθέτουν μεταλλική βαλβίδα και λαμβάνουν χρόνια αντιπηκτική αγωγή από το στόμα. Εάν το τιμολόγιο αγοράς είναι χαμηλότερο του ορισθέντος αντίστοιχου ανωτάτου ποσού, θα καταβάλλεται το ποσό του τιμολογίου. 

Δ. ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ

α. ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ: στις περιπτώσεις υπνικής άπνοιας που δεν είναι απαραίτητη η χορήγηση αναπνευστικής συσκευής αποδίδεται ποσό έως 200 €, με συμμετοχή του ασφαλισμένου κατά 25%.

β. Σε πάσχοντες από πνευμονική ανεπάρκεια χορηγούνται οι λοιπές αναπνευστικές συσκευές που αναφέρονται στο ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ, κατόπιν προέγκρισης με απόδοση δαπάνης μέχρι 90 € κατά είδος και χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, 

γ. Σε πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία χορηγείται ρυθμιζόμενη συσκευή αποσιδήρωσης με κάλυψη της δαπάνης κατά 90%

δ. Στους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη χορηγούνται τα κατωτέρω είδη:

α/α

ΕΙΔΟΣ

ΑΠΟΔΟΤΕΟ ΠΟΣΟ€

ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

1

θεραπευτικά υποδήματα διαβήτη με ένθετα πέλματα, ανά ζεύγος.

115,20

Κάθε δύο χρόνια (δύο ζεύγη τη φορά)

2

Πέλμα εξατομικευμένο, ανά τεμάχιο.

34,00

Κάθε χρόνο

3

θεραπευτικά υποδήματα διαβήτη Εξατομικευμένα κατόπιν γύψινου Προπλάσματος, ανά ζεύγος

330,00

Κάθε δύο χρόνια

4

Μπότα αποφόρτισης (aircast) ανά τεμάχιο

69,00

Δεν αντικαθίστανται

5

Υπόδημα αποφόρτισης (half shoes) ανά τεμάχιο

38,00

Δεν αντικαθίστανται

6

Εξατομικευμένος νάρθηκας (cast) ανά τεμάχιο

261,00

Δεν αντικαθίστανται

7

Προθέσεις δακτύλων επί ειδικών ενδείξεων.

Τιμές

παραρτήματος

Όπως παράρτημα




Στις αναγραφόμενες ως άνω τιμές περιλαμβάνεται ο Φ.Π. Α. Η αναπροσαρμογή των τιμών των θεραπευτικών μέσων Α,Β,Γ,Δ, γίνεται με αποφάσεις του Δ.Σ. του φορέα.

Για την απόδοση δαπάνης απαιτείται γνωμάτευση του θεραπευτή ιατρού του φορέα αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας, απόδειξη αγοράς, έγκριση ελεγκτή ιατρού και πιστοποίηση της καταλληλότητας (CE).

Άρθρο 16
Επίδομα λουτροθεραπείας και αεροθεραπείας

1. Το επίδομα λουτροθεραπείας παρέχεται στη διάρκεια της λουτρικής περιόδου (για το χρονικό διάστημα από 1/6ου έως 31/10ου) προς τους ασφαλισμένους, όταν είναι γι' αυτούς αναγκαία η θεραπεία της πάθησης τους (απαιτείται έγκριση από την υγειονομική επιτροπή του ασφαλιστικού φορέα ή γνωμάτευση από δημόσιο νοσοκομείο) σε αναγνωρισμένες από το κράτος Λουτροπηγές. Έξοδα λουτροθεραπείας χορηγούνται κατά ανώτατο όριο έως 15 λούσεις και σε κάθε περίπτωση δεν μπορούν να υπερβούν τα 250 €.

2. Το επίδομα αεροθεραπείας παρέχεται στους ασφαλισμένους των ασφαλιστικών οργανισμών, εφόσον πάσχουν από φυματίωση, καρκίνο των πνευμόνων ή πνευμονοκονίαση, νεφρική ανεπάρκεια ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού, καθώς επίσης και οι υποβληθέντες σε μεταμόσχευση πνευμόνων, καρδιάς και ήπατος και οι πάσχοντες από πνευμονοπάθεια με ποσοστό αναπηρίας 67% από πνευμονική νόσο για το χρονικό διάστημα από 1/6ου έως 31/8ου

Το επίδομα θα καταβάλλεται αφού ο ασφαλισμένος προσκομίσει βεβαίωση Νοσηλευτικού Ιδρύματος, το φάκελο με το ιστορικό της ασθένειάς του και συμπληρώσει δήλωση Ν. 1599/86 α) για το ότι δεν έλαβε και ούτε θα λάβει το επίδομα από άλλο φορέα Κοινωνικής ασφάλισης, Δημόσιο κλπ και β) για το ότι κατά την περίοδο Ιουνίου-Αυγούστου νοσηλεύτηκε για μια από τις παραπάνω παθήσεις όχι όμως πάνω από το μισό χρονικό διάστημα της περιόδου σε Νοσηλευτικό Ίδρυμα με δαπάνες του Ταμείου. Το ύψος του βοηθήματος καθορίζεται στο ποσό των 200 €.

3. Το αντίτιμο τροφής της παραγράφου 5α του άρθρου 31 του α.ν. 1846/1951 (Α, 179), όπως προστέθηκε με την παράγραφο 1 του άρθρου 7 του ν. δ. 3762/1957 (Α, 194) καταβάλλεται από τον ΕΟΠΥΥ στους δικαιούχους αυτού, σύμφωνα με τη διαδικασία και τις προϋποθέσεις που προβλέπονται στην παράγραφο 5α του άρθρου 31 του α.ν. 1846/1951.

Άρθρο 17 
Ειδική αγακγή

1. Για παιδιά που πάσχουν από σωματική ή νοητική αναπηρία και στα οποία παρέχεται ειδική αγωγή από ειδικά εκπαιδευτήρια οικοτροφεία, άσυλα, το Ταμείο, στο πλαίσιο συμβάσεων, καλύπτει το 100% του ημερήσιου τροφείου του προβλεπόμενου από την παρ. 2 της Υ.Α: Φ. 80000/23141/2495/2007 (ΦΕΚ 2274/Β/2007), όπως ισχύει κάθε φορά, με την προσκόμιση των ακόλουθων παραστατικών: α) γνωμάτευση σχετικής ειδικότητας ιατρού και έγκριση ελεγκτή ιατρού του οργανισμού, β) βεβαίωση του εκπαιδευτηρίου για τις ημέρες προσέλευσης του παιδιού και γ) πρωτότυπο τιμολόγιο.

Η χορήγηση του νοσηλίου τροφείου σε όλες τις κατηγορίες ιδρυμάτων και των κέντρων διημέρευσης - ημερήσιας φροντίδας, με τυχόν ταυτόχρονη χορήγηση πράξεων θεραπείας για την ίδια πάθηση, θεωρείται διπλή παροχή σε είδος και δεν δύναται να χορηγηθεί.

2. Σε περιπτώσεις παιδιών μέχρι δέκα οκτώ (18) ετών χορηγούνται με γνωμάτευση Δ/ντή κλινικής Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ή Κέντρων Παιδοψυχικής Υγεινής Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ή Κέντρα Ψυχικής Υγείας - Ιατροπαιδαγωγικά Κέντρα δημόσια ή εποπτευόμενα από Δημόσιο Φορέα ειδικότητας (Παιδοψυχιάτρου, Ψυχιάτρου, Νευρολόγου, Αναπτυξιολόγου) ή νομίμου αναπληρωτή αυτού, ισχύος ενός (1) έτους, ως κατωτέρω: 

Α. Σε αμιγή περιστατικά κινητικών προβλημάτων φυσικοθεραπείες 10 συνεδρίες το μήνα και η αποζημίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε είκοσι (20) €. 

Β. Σε σοβαρά, αμιγή νοητικά, ψυχιατρικά και ψυχολογικά προβλήματα καθώς και σε παιδιά με Διάχυτη Αναπτυξιακή Διαταραχή - Αυτισμός, εγκρίνεται λογοθεραπεία - εργοθεραπεία -ειδική διαπαιδαγώγηση έως (20) συνεδρίες ανά είδος το μήνα, καθώς και ομαδική ή ατομική ψυχοθεραπεία- ή θεραπεία συμπεριφοράς έως (8) συνεδρίες ανά είδος το μήνα και συμβουλευτική γονέων μέχρι τέσσερις (4) συνεδρίες το μήνα. Μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό για τις παραπάνω περιπτώσεις ορίζονται τα πεντακόσια ευρώ (500 €) το μήνα. 

Γ. Επίσης για λοιπές παιδοψυχιατρικές διαταραχές, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής, υπερκινητικότητα (ΔΕΠΥ), διαταραχές της άρθρωσης, βαρηκοΐα, τραυλισμό εγκρίνονται έως τέσσερα (4) είδη πράξεων θεραπείας (λογοθεραπείας, εργοθεραπείας, ειδικής διαπαιδαγώγησης έως (20) συνεδρίες ανά είδος το μήνα, ψυχοθεραπείας, θεραπεία συμπεριφοράς έως (8) συνεδρίες το μήνα και συμβουλευτική γονέων έως (4) συνεδρίες το μήνα), με μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό τα τριακόσια ευρώ (300 €) το μήνα.

Δ. Σε μικτά περιστατικά κινητικών και νοητικών, καθώς και νευρολογικών προβλημάτων (εγκεφαλική παράλυση, σπαστική τετραπληγία, παραπληγία) όπως ορίζεται ανωτέρω (περιπτώσεις Α και Β) με μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό τα επτακόσια ευρώ (700 €).

Σε περιπτώσεις ασφαλισμένων άνω των δέκα οκτώ (18) ετών με σοβαρά νοητικά, ψυχιατρικά, ψυχολογικά προβλήματα, καθώς και μικτά περιστατικά (εκτός των αναφερομένων στην περίπτωση Γ δύναται να παρατείνεται η χορήγηση των ανωτέρω παροχών κατόπιν ιατρικής γνωμάτευσης (διάρκειας 1 έτους) από ιατρούς αντίστοιχης ειδικότητας Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ή των ιατρών των Μονάδων Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. μετά από επανεκτίμηση και επιστημονική αξιολόγηση της εξέλιξης του περιστατικού και της αναγκαιότητας συνέχισης αυτών.

Όλες οι ανωτέρω παροχές δύνανται να αποζημιώνονται απ' ευθείας σε ασφαλισμένους με την προσκόμιση των απαραίτητων δικαιολογητικών, όπως αυτά ορίζονται με απόφαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ. 

Το παρόν άρθρο ισχύει από 1/1/2012.

ΛΟΙΠΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ

Άρθρο 18
Συμβάσεις

Για την αγορά υπηρεσιών νοσοκομειακής, ιατρικής και φαρμακευτικής περίθαλψης, καθώς και λοιπών ειδών και μέσων περίθαλψης, ο Οργανισμός συνάπτει συμβάσεις με τους παρόχους υγείας, με τις οποίες προσδιορίζονται οι όροι που διέπουν τις συμβατικές υποχρεώσεις των συμβαλλομένων, μέσα στο πλαίσιο των κειμένων κάθε φορά διατάξεων για τα προβλεπόμενα όρια αμοιβών. 

Αρθρο19 
Υγειονομικές επιτροπές

1. Με απόφαση των Υπουργών Εργασίας & Κοινωνικής Ασφάλισης και Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης συνιστώνται πρωτοβάθμιες και δευτεροβάθμιες υγειονομικές επιτροπές ύστερα από πρόταση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., για την παραπομπή σε αυτές θεμάτων υγειονομικής περίθαλψης, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στις επιμέρους διατάξεις του παρόντος Κανονισμού.

2. Με απόφαση των Υπουργών Εργασίας & Κοινωνικής Ασφάλισης και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης συνιστάται Ανώτατο Υγειονομικό συμβούλιο (Α. Υ.Σ.) για την παραπομπή σε αυτό θεμάτων υγειονομικής περίθαλψης, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στις επιμέρους διατάξεις του παρόντος Κανονισμού, καθώς και την πρόταση για κατάρτιση καταλόγου (ασφαλιστική λίστα) φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων, που θα αποζημιώνει η κοινωνική ασφάλιση.

3. Για περιπτώσεις νοσηλείας στο εξωτερικό γνωματεύουν αφενός οι ειδικές υγειονομικές επιτροπές, που προβλέπονται κατ' εξουσιοδότηση του άρθρου 39 του ν. 1759/1988 (Α,217) από την υ.α. αρ. Φ7/οικ. 15/7-1-1997 (Β', 22), όπως ισχύει, και οι οποίες συγκροτούνται κάθε χρόνο με απόφαση του υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης και αφετέρου η δευτεροβάθμια ειδική υγειονομική επιτροπή, που λειτουργεί στη Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων κατ' εφαρμογή του άρθρου 32 παρ. 6 του ν. 3863/2010 (Α', 115).

Αρθρο 20
Έλεγχος

Η άσκηση του υγειονομικού και φαρμακευτικού ελέγχου καθώς και η πιστή τήρηση των αναφερομένων στον Ε.Κ.Π.Υ. γίνεται από τα αρμόδια όργανα της ΥΠΕΔΥΦΚΑ.

Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. μπορεί με απόφαση του Δ.Σ. του να αναθέτει τον έλεγχο και σε έγκριτη εξειδικευμένη προς τούτο εταιρεία, ιδίως στις περιπτώσεις που παρουσιάζονται μεγάλες αποκλίσεις στις δαπάνες συμβεβλημένων φορέων ή μεγάλες καθυστερήσεις στον έλεγχο και την εκκαθάριση των σχετικών δαπανών. Η όλη Εποπτεία κάθε Ελέγχου υπάγεται στην ΥΠΕΔΥΦΚΑ.

Άρθρο 21 
Αναγνώριση δαπανών

1. Η αναγνώριση των παροχών γίνεται από τα αρμόδια όργανα του Ταμείου με την υποβολή των προβλεπόμενων παραστατικών - δικαιολογητικών από τον παρόντα κανονισμό, καθώς και από τις σχετικές διατάξεις που ισχύουν κάθε φορά περί υγειονομικής περίθαλψης.

2. Το ύψος των δικαιούμενων παροχών καθορίζεται με βάση το ισχύον κάθε φορά κρατικό τιμολόγιο και το ποσοστό έκπτωσης που προβλέπουν οι εκάστοτε συνομολογούμενες κατά το άρθρο 18 του παρόντος συμβάσεις.

3. Δαπάνες ιατρικών πράξεων, παρακλινικών εξετάσεων και θεραπειών που δεν περιλαμβάνονται στο κρατικό τιμολόγιο δεν αναγνωρίζονται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

4. Είδος παροχών που δεν αναφέρεται στον παρόντα κανονισμό δεν αναγνωρίζεται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ

Άρθρο 22 
Υποχρεώσεις

Οι υποχρεώσεις των θεραπόντων & ελεγκτών ιατρών, των συμβεβλημένων φαρμακοποιών, των ασφαλιστικών οργανισμών καθώς και οι κυρώσεις που επιβάλλονται σε περίπτωση μη τήρησής τους, διέπονται από τις διατάξεις του π. δ. 121/2008 (Α', 183), όπως ισχύει κάθε φορά.

Οι υποχρεώσεις των ασφαλισμένων καθώς και οι κυρώσεις που επιβάλλονται σε περίπτωση μη τήρησής τους διέπονται από τις διατάξεις του π.δ. 191/2005 (Α', 234), όπως ισχύει κάθε φορά.

Επί ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, οι υποχρεώσεις των ιατρών, των φαρμακοποιών και των Μονάδων Παροχής Υπηρεσιών Υγείας, διέπονται από το ν.3892/2010 (Α', 189), σύμφωνα με τις διατάξεις του οποίου είναι υποχρεωμένοι να διαθέτουν την απαραίτητη υποδομή για την εγγραφή, την ταυτοποίηση και τη σύνδεσή τους με το Σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης (Σ.Η.Σ.) καθώς και για την επεξεργασία, καταχώριση και εκτύπωση ηλεκτρονικών συνταγών και παραπεμπτικών.

Άρθρο 23 
Ιατροί

1. Ιατρική περίθαλψη παρέχεται στους ασφαλισμένους του Οργανισμού από ιατρούς, ως ακολούθως:

α) Από τους μόνιμους, καθώς και τους με σχέση εργασίας ιδιωτικού δικαίου αορίστου χρόνου ιατρούς του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.

β) Από ιατρούς, οι οποίοι συμβάλλονται με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. είτε με σύμβαση μίσθωσης έργου διάρκειας έως δύο (2) ετών ή αντίστοιχα με αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση, μετά από απόφαση του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις (Π.Ν.Π. της 16.12.2011 (Α, 262) που κυρώθηκε με το ν.4047/2012 (Α,31).

γ) Από τους μόνιμους ιατρούς του Ε.Ο.Π.Υ.Υ σύμφωνα με τα οριζόμενα στις κυα Φ.90380/οικ.32290/4456/2011(Β,3008) και την Φ.9380/οικ.228/113/2012 (Β,620).

Οι θεραπευτές ιατροί υποχρεούνται, πέραν της εξέτασης του ασθενούς, να εκτελούν, εφόσον κρίνεται αναγκαίο, τις παρακάτω κατά ειδικότητα ιατρικές πράξεις, χωρίς επιβάρυνση του ασφαλισμένου ή του Οργανισμού.

Παθολόγοι: Εμβολιασμούς πάσης φύσεως
Παιδίατροι: Εμβολιασμούς πάσης φύσεως
Καρδιολόγοι: Ηλεκτροκαρδιογραφήματα και Ταλαντώσεις
Γυναικολόγοι: Διάφορες μικροθεραπείες
Οφθαλμίατροι: Τονομέτρηση, μέτρηση οπτικού πεδίου,
εξέταση με σχισμοειδή λυχνία και βυθοσκόπηση
Ωτορινολαρυγγολόγοι: Αφαίρεση βυσμάτων ώτων, προσθία και οπισθία ρινοσκόπηση, έμμεση λαρυγγοσκόπηση

Άρθρο 24 
Παραγραφή

Κάθε δικαίωμα για τη λήψη των παροχών του παρόντος Ενιαίου Κανονισμού παραγράφεται μετά ένα (1) έτος από τη γέννησή του.
Παροχές που προβλέπονται στον παρόντα κανονισμό, εφόσον δεν απαιτηθούν με την προσκόμιση των απαιτούμενων δικαιολογητικών μέσα σε ένα (1) χρόνο από τη δημιουργία τους, παραγράφονται.

Άρθρο 25 
Έναρξη ισχύος

Η ισχύς της παρούσας αρχίζει από την δημοσίευσή της, εκτός αν ορίζεται διαφορετικά στα επιμέρους άρθρα.»

Η Απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.

Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ
ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΣΑΧΙΝΙΔΗΣ

ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ

ΕΡΓΑΣΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΥΤΡΟΥΜΑΝΗΣ

ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ
ΑΝΔΡΕΑΣ ΛΟΒΕΡΔΟΣ

Συνημμένα



ΠΡΟΣΟΧΗ: Ο παρών ιστοχώρος και όλα τα κείμενα και δεδομένα που εμπεριέχονται σε αυτόν, συμπεριλαμβανομένων ενδεικτικά των νομοθετικών και διοικητικών κειμένων (Νόμοι,  Διατάγματα, Υπουργικές Αποφάσεις, ΠΟΛ., Διοικητικές Πράξεις και Λύσεις κ.α.), των νομολογιακών κειμένων (Δικαστικές Αποφάσεις κ.α.), των περιλήψεων αυτών και της τήρησής τους σε βάση δεδομένων, των συσχετίσεων μεταξύ τους και των ειδικών εργαλείων αναζήτησης, αποτελούν αντικείμενο ειδικής επεξεργασίας και πνευματικής δημιουργίας και προστατεύονται από την νομοθεσία περί Πνευματικής Ιδιοκτησίας και Συγγενικών Δικαιωμάτων και δη  από τους νόμους  2121/1993,  2557/1997, 2819/2000, τη Διεθνή Σύμβαση της Βέρνης (ν. 100/1975), τη Διεθνή Σύμβαση της Ρώμης (ν. 2054/1992) και τις Οδηγίες 91/100/ΕΟΚ, 92/100/ΕΟΚ, 93/83/ΕΟΚ, 93/98/ΕΟΚ ΚΑΙ 96/9/ΕΟΚ.
Η ιδιοκτησία επ’ αυτών αποκτάται χωρίς καμία διατύπωση και χωρίς την ανάγκη ρήτρας απαγορευτικής των προσβολών της.
ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ: Η αναδημοσίευση και η με οποιονδήποτε τρόπο αναπαραγωγή, εξ’ ολοκλήρου, τμηματικά ή περιληπτικά, των οιωνδήποτε κειμένων ή δεδομένων περιλαμβάνονται στον παρόντα ιστοχώρο, χωρίς την έγγραφη άδεια της δικαιούχου εταιρείας.


Email:
Θέμα:
Μήνυμα:
 
Δημιουργία νέας κατηγορίας

Your Categories

  • ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΛΟΓΣΤΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΑ
  • ΕΙΣΟΔΗΜΑ
  • Παρακρατούμενοι Φόροι
Up
Close
Close
Κλείσιμο