Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αρ. πρωτ.: ΔΑ4Β/Φ204/1/οικ. 28857/22.7.2015 Ε.Ο.Π.Υ.Υ. αρ. πρωτ.: ΔΑ4Β/Φ204/1/οικ. 28857/22.7.2015

Μαρούσι, 22-07-2015
Αρ. Πρωτ.: ΔΑ4Β/Φ204/1/οικ. 28857

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
www.eopyy.gov.gr
ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΠΟΘΕΣΕΩΝ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΕΘΝΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ
Τμήμα Παροχών Ασθενείας σε είδος Ε.Ε.

Ταχ. Δ/νση: Απ. Παύλου 12
ΤΚ 15123 Μαρούσι
Τηλ.: 210-8110916, 918,919
fax: 210-8110945
E-mail: [email protected]

ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ

ΘΕΜΑ: ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΣΕ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥΣ ΚΡΑΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΣΕ ΥΠΗΚΟΟΥΣ ΛΟΙΠΩΝ ΧΩΡΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

Με το αρ. A.C. 351/05-08-2013 Υπόμνημα της Ελλάδας προς τη Διοικητική Επιτροπή της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλειας, ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) ανακοινώθηκε επίσημα ως ο Οργανισμός Σύνδεσης της Ελλάδος για την εφαρμογή των Ευρωπαϊκών Κανονισμών 883/04 και 987/09 σε θέματα απόδοσης δαπανών για παροχές ασθενείας σε είδος και ως ο αρμόδιος Φορέας του τόπου διαμονής ή κατοικίας για παροχές ασθενείας σε είδος σε προσωρινά διαμένοντες ή μόνιμα κατοικούντες στη χώρα μας Ευρωπαίους Ασφαλισμένους.

Στο πλαίσιο εφαρμογής των Ευρωπαϊκών Κανονισμών και προκειμένου να επιτευχθεί αφενός η ομαλή και εύρυθμη εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων Ευρωπαϊκών Φορέων ως προς θέματα παροχών ασθενείας κατά τη διάρκεια παραμονής τους στη χώρα μας και αφετέρου η διασφάλιση της διαδικασίας συλλογής και αναζήτησης της δαπάνης από τους Ευρωπαϊκούς Φορείς για τη χορηγηθείσα περίθαλψη, παρατίθενται οι παρακάτω οδηγίες για την πλήρη ενημέρωση όλων των παρόχων υγείας πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης.

Παράλληλα, με την παρούσα εγκύκλιο γίνεται σαφής αναφορά στις περιπτώσεις ανάγκης καταβολής ιδιωτικής δαπάνης για χορηγηθείσα περίθαλψη στη χώρα μας και παρέχονται οδηγίες για την αντιμετώπιση των κατηγοριών ασφαλισμένων υπηκόων εκτός κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης και των ανασφαλίστων και οικονομικά αδυνάτων πολιτών Ευρωπαϊκής Ένωσης και υπηκόων τρίτων χωρών, ως προς θέματα παροχών ασθενείας σε είδος.

Α. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

1. ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ ΚΑΤ' ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΚΑΝΟΝΙΣΜΩΝ

Κατηγορία Ι -Ασφαλισμένος Ευρωπαϊκού Φορέα, κάτοχος Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ) ή Πιστοποιητικού Προσωρινής Αντικατάστασης (ΠΠΑ)

Ευρωπαίοι ασφαλισμένοι που μετακινούνται από το αρμόδιο κράτος σε άλλο κράτος μέλος για προσωρινή διαμονή, κάτοχοι Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ) ή Πιστοποιητικού Προσωρινής Αντικατάστασης (ΠΠΑ), οι οποίοι σύμφωνα με τα άρθρα 19 (1) και 27 (1) του Βασικού Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και το άρθρο 25.Α.1 του Εφαρμοστικού Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009 δικαιούνται να λάβουν παροχές ασθενείας σε είδος στο κράτος μέλος διαμονής οι οποίες καθίστανται ιατρικά αναγκαίες, λαμβάνοντας υπόψη τη φύση αυτών των παροχών και τη διάρκεια διαμονής σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία του κράτους μέλους διαμονής ως εάν ο ενδιαφερόμενος ήταν ασφαλισμένος δυνάμει αυτής.

Ιδιαίτερη κατηγορία αυτών αποτελούν οι συνταξιούχοι Ελληνικών Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης και τα έμμεσα μέλη οικογένειάς τους, για τους οποίους έχει ήδη εκδοθεί από ελληνικής πλευράς το φορητό έντυπο S1 (ή Ε 121 GR «Βεβαίωση καταχώρισης συνταξιούχων ή μελών της οικογενείας τους και ενημέρωσης καταλόγων») για την εγγραφή τους για κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος από το αρμόδιο, όταν επιστρέφουν για προσωρινή διαμονή στην Ελλάδα ως κάτοχοι ΕΚΑΑ Ελληνικού Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης (GR).

Κατηγορία ΙΙ - Ασφαλισμένοι Ευρωπαϊκού Φορέα, μη φέροντες έντυπο δικαιώματος κατά τη στιγμή παροχής της περίθαλψης

Ευρωπαίοι ασφαλισμένοι οι οποίοι κατά τη στιγμή παροχής της περίθαλψης που καθίσταται αναγκαία στο κράτος μέλος προσωρινής διαμονής, δεν φέρουν μαζί τους έντυπο δικαιώματος (από τα προαναφερόμενα ΕΚΑΑ ή ΠΠΑ), αλλά έχουν δικαίωμα περίθαλψης από τον αρμόδιο Φορέα ασφάλισής τους.

Κατηγορία ΙΙΙ - Ασφαλισμένος Ευρωπαϊκού Φορέα, κάτοχος Βιβλιαρίου Ασθένειας ΙΚΑ - ΕΤΑΜ

Ευρωπαίοι ασφαλισμένοι οι οποίοι κατοικούν μόνιμα στη χώρα μας, κάτοχοι Βιβλιαρίου Ασθένειας ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ως απόρροια χρήσης του εκδοθέντος από τον αρμόδιο φορέα του κράτους μέλους από το οποίο προέρχονται:

α. Φορητού εντύπου S1, οι οποίοι σύμφωνα με τα άρθρα 17, 23 και 26 του Βασικού Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 εξισώνονται στον τόπο κατοικίας τους ως προς τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας με τους ασφαλισμένους Ελληνικών Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης.

β. Φορητού εντύπου S2, οι οποίοι σύμφωνα με το άρθρο 20 του Βασικού Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και του άρθρου 26 του Εφαρμοστικού Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009, εξισώνονται στον τόπο περίθαλψής τους (Ελλάδα) ως προς την προγραμματισμένη νοσηλεία τους με τους ασφαλισμένους Ελληνικών Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης για το χρονικό διάστημα που αναφέρεται στο εκδοθέν έντυπο S2 (βιβλιάριο ΙΚΑ ΕΤΑΜ ειδικού τύπου).

2. ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΣΕ ΠΑΡΟΧΕΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ - ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ

Κατηγορία Ι -Ασφαλισμένος Ευρωπαϊκού Φορέα, κάτοχος Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ) ή Πιστοποιητικού Προσωρινής Αντικατάστασης (ΠΠΑ)

Σύμφωνα με τους Ευρωπαϊκούς Κανονισμούς (ΕΚ) 883/04 και (ΕΚ) 987/09 αλλά και με την Απόφαση S1/12-06-2009 «Σχετικά με την ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης ασθένειας» της Διοικητικής Επιτροπής για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλειας, ρυθμίζονται οι περιπτώσεις χορήγησης παροχών ασθενείας σε είδος προσώπων που μετακινούνται σε άλλο κράτος μέλος για προσωρινή διαμονή και είναι κάτοχοι εντύπου δικαιώματος (Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας - ΕΚΑΑ ή Πιστοποιητικού Προσωρινής Αντικατάστασης - ΠΠΑ).

Η Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας μπορεί να χρησιμοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις προσωρινής διαμονής κατά τις οποίες ένας ασφαλισμένος απαιτεί παροχές σε είδος, ανεξαρτήτως του σκοπού της διαμονής, ο οποίος μπορεί να είναι ο τουρισμός, οι επαγγελματικές δραστηριότητες ή οι σπουδές.

Συγκεκριμένα προβλέπεται ότι:

Ο ασφαλισμένος και τα μέλη της οικογένειας του που διαμένουν σε κράτος μέλος άλλο από το αρμόδιο, δικαιούνται παροχές σε είδος που καθίστανται ιατρικά αναγκαίες κατά τη διάρκεια της διαμονής τους σε αυτό, αφού ληφθούν υπόψη η φύση των παροχών και η αναμενόμενη διάρκεια της διαμονής.

Τα κριτήρια - προϋποθέσεις που θα πρέπει να πληρούνται κατά τη χορήγηση παροχών ασθενείας σε είδος από τον πάροχο είναι οι κάτωθι:
1. Η ιατρική ανάγκη.
2. Το είδος - φύση των παροχών.
3. Η προβλεπόμενη διάρκεια διαμονής.

Για να κριθεί κατά πόσο είναι ιατρικά αναγκαία η χορήγηση μιας παροχής σε είδος, πρέπει να συνεκτιμηθούν και τα άλλα δύο κριτήρια και να ληφθεί υπόψη, ότι η χορηγούμενη περίθαλψη έχει σκοπό να επιτρέψει στο συγκεκριμένο άτομο να συνεχίσει, εφόσον το επιθυμεί, την προσωρινή του διαμονή υπό ασφαλείς ιατρικές συνθήκες και να μην υποχρεωθεί σε καμία περίπτωση να επιστρέψει στην χώρα προέλευσής του για να θεραπευτεί (άρθρο 25.Α.3 του Ευρωπαϊκού Κανονισμού 987/2009).

Εάν η περίθαλψη μπορεί να περιμένει έως ότου το άτομο επιστρέψει στο κράτος μέλος κατοικίας του, δεν μπορεί να θεωρηθεί αναγκαία περίθαλψη αλλά σε κάθε περίπτωση η εκτίμηση του επαγγελματία υγείας πρέπει να βασίζεται και στην κατάσταση υγείας του ασθενούς και την προβλεπόμενη διάρκεια διαμονής.

Για την εκτίμηση του ιατρικού κριτηρίου, καθοριστικός και ουσιώδης είναι ο ρόλος του ιατρού ο οποίος θα πρέπει να κρίνει την έκταση, τον τρόπο, το είδος και την ποσότητα των παροχών σε είδος που θα χορηγήσει, σε συνάρτηση με την προβλεπόμενη διάρκεια διαμονής.

Εντούτοις, σύμφωνα και με την Απόφαση S3/12-06-2009, παρ. 1 «Για τον καθορισμό των παροχών που καλύπτονται από τα άρθρα 19 παρ. 1 και 27 παρ. 1 του κανονισμού (ΕΚ) του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου και το άρθρο 25 μέρος Α παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009» της Διοικητικής Επιτροπής για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλειας , η έννοια της αναγκαίας περίθαλψης είναι δυνατό να συνδέεται ενδεχομένως όχι μόνο με αιφνίδια εκδήλωση της πάθησης αλλά και με εξέλιξη της καταστάσεως της υγείας του ασφαλισμένου κατά τη διάρκεια της προσωρινής διαμονής του σε άλλο κράτος μέλος λόγω προϋπάρχουσας πάθησης γνωστής στον ασφαλισμένο. Οι παροχές σε είδος που χορηγούνται σε κατόχους ΕΚΑΑ ή ΠΠΑ, περιλαμβάνουν αναγκαίες παροχές και για χρόνιες ή προϋπάρχουσες ασθένειες, καθώς επίσης μπορούν να καλύπτονται παροχές σε είδος που πραγματοποιούνται σε σχέση με εγκυμοσύνη και τοκετό, ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ ότι ο σκοπός διαμονής στη χώρα δεν είναι η περίθαλψη.

Οποιαδήποτε ιατρική περίθαλψη ζωτικής σημασίας, η οποία είναι προσβάσιμη μόνο σε ειδικευμένες ιατρικές μονάδες ή/και από ειδικευμένο προσωπικό ή/και εξοπλισμό, πρέπει καταρχήν να αποτελεί αντικείμενο προγενέστερης συμφωνίας μεταξύ του ασφαλισμένου και της μονάδας που παρέχει την περίθαλψη για πρακτικούς λόγους, προκειμένου να εξασφαλιστεί ότι η περίθαλψη θα είναι διαθέσιμη κατά τη διαμονή του ασφαλισμένου σε άλλο κράτος μέλος με τη χρήση της ΕΚΑΑ ή του ΠΠΑ.

Οι παθήσεις αυτές περιλαμβάνουν:
> Αιμοκάθαρση
> Οξυγονοθεραπεία
> Ειδικές θεραπείες άσθματος
> Ηχοκαρδιογράφημα σε περίπτωση χρόνιων αυτοάνοσων νοσημάτων
> Χημειοθεραπεία

Επισημαίνεται ότι η Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας δεν καλύπτει παροχές ασθένειας σε είδος στις περιπτώσεις εκείνες που ο σκοπός της προσωρινής διαμονής είναι η ιατρική περίθαλψη ή ο τοκετός.

Εντούτοις, όσον αφορά στην ιδιαίτερη ανωτέρω αναφερόμενη κατηγορία των συνταξιούχων και μελών οικογενείας τους, κατόχων ΕΚΑΑ Ελληνικού Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης (GR) για τους οποίους έχει ήδη εκδοθεί από ελληνικής πλευράς το φορητό έντυπο S1 για τη εγγραφή τους για κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος όπου κατοικούν μόνιμα, όταν επιστρέφουν για προσωρινή διαμονή στην Ελλάδα και σύμφωνα με το άρθρο 18 παρ. 1 και 27 παρ. 2 καθώς και με το παράρτημα IV του Βασικού Κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 «Περισσότερα δικαιώματα για συνταξιούχους που επιστρέφουν στο αρμόδιο κράτος μέλος» όπου συμπεριλαμβάνεται η Ελλάδα, μπορούν να τυγχάνουν παροχών ασθενείας σύμφωνα με τα ισχύοντα στον Κανονισμό Παροχών Υγείας που διέπει τον Ελληνικό Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης τους, έλκοντας το δικαίωμά τους για παροχές ασθενείας από το αρμόδιο κράτος μέλος (δηλαδή την Ελλάδα).

Προς διευκόλυνση των παρόχων υγείας σχετικά με τη μορφή και την αναγνώριση της Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ) κάθε χώρας, μπορεί κανείς να ανατρέξει στην ιστοσελίδα της Ευρωπαϊκής Επιτροπής στην ακόλουθη διαδικτυακή διαδρομή:

Κατηγορία ΙΙ - Ασφαλισμένοι Ευρωπαϊκού Φορέα, μη φέροντες έντυπο δικαιώματος κατά τη στιγμή παροχής της περίθαλψης

Εφόσον ο ασφαλισμένος δεν μπορεί να αποδείξει το δικαίωμα του σε παροχές ασθενείας σε είδος επιδεικνύοντας το αντίστοιχο έντυπο δικαιώματος τη στιγμή που η ιατρική περίθαλψη καθίσταται αναγκαία στο κράτος μέλος προσωρινής διαμονής, θα πρέπει να πληρώσει ο ίδιος τις παροχές και μετέπειτα μπορεί να υποβάλλει αίτηση αποζημίωσης των δαπανών από το αρμόδιο κράτος μέλος η οποία θα εξετασθεί κατά την κείμενη νομοθεσία. Πιο συγκεκριμένα, σε περιπτώσεις που Ευρωπαίος Ασφαλισμένος αναλάβει ο ίδιος το κόστος του συνόλου ή μέρους των παροχών σε είδος που του χορηγήθηκαν στο πλαίσιο του άρθρου 19 του Βασικού Κανονισμού 883/2004 (ΕΚ) κατά την προσωρινή του διαμονή στην Ελλάδα, δύναται να του αποδοθεί το κόστος ή μέρος αυτού από τον αρμόδιο φορέα του βάσει των κλιμάκων απόδοσης που παρέχει ο φορέας του τόπου διαμονής μέσω του εντύπου Ε126 και εφόσον η νομοθεσία που εφαρμόζεται από το φορέα του τόπου διαμονής προβλέπει τη δυνατότητα απόδοσης του εν λόγω κόστους σε έναν ασφαλισμένο, (κλίμακες απόδοσης - κρατικές τιμές της χώρας, άρθρο 25.Β.4, 25.Β.5 και 25.Γ.10 του Εφαρμοστικού Κανονισμού (Ε.Κ.) 987/2009).

Η εν λόγω διαδικασία πραγματοποιείται μετά την επιστροφή του Ευρωπαίου ασφαλισμένου στο αρμόδιο κράτος ασφάλισης, υποβάλλοντας όλες τις σχετικές αποδείξεις.

Ωστόσο, σε περίπτωση παροχής δευτεροβάθμιας περίθαλψης - νοσηλεία σε δομές του δημόσιου συστήματος υγείας ή σε συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ παρόχους, που κατέστη αναγκαία στο κράτος μέλος προσωρινής διαμονής σε ευρωπαίο ασφαλισμένο που δεν φέρει έντυπο δικαιώματος τη στιγμή της παροχής περίθαλψης, δύναται κατόπιν αιτήσεώς του με κάθε πρόσφορο μέσο, να ζητηθεί η έκδοση και αποστολή Πιστοποιητικού Προσωρινής Αντικατάστασης (ΠΠΑ) από τον αρμόδιο Ευρωπαϊκό Φορέα ασφάλισής του, προκειμένου να τύχει διαχείρισης ως Ευρωπαίου ασφαλισμένου της κατηγορίας Ι. Εάν το εν λόγω έγγραφο, το οποίο αποδεικνύει ότι ο ασφαλισμένος δικαιούται παροχές σε είδος δεν αποσταλεί εώς το τέλος της παρασχεθείσας περίθαλψης του ασφαλισμένου στον πάροχο υγείας ή εντός εύλογης χρονικής προθεσμίας που θα καθορισθεί από αυτόν, τότε ο ασφαλισμένος θα χρειαστεί να αποπληρώσει τις ιατρικές υπηρεσίες ως ιδιωτική δαπάνη και μπορεί να ακολουθήσει την ανωτέρω περιγραφόμενη διαδικασία.

Κατηγορία ΙΙΙ - Ασφαλισμένος Ευρωπαϊκού Φορέα, κάτοχος Βιβλιαρίου Ασθένειας ΙΚΑ - ΕΤΑΜ

Για τις περιπτώσεις Ευρωπαίων ασφαλισμένων και των μελών της οικογένειας τους που κατοικούν σε άλλο κράτος - μέλος από εκείνο στη νομοθεσία του οποίου υπάγονται, δικαιούνται παροχές ασθενείας σε είδος από το φορέα του τόπου κατοικίας τους σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζει αυτός, σαν να επρόκειτο για δικούς του ασφαλισμένους (άρθρο 17 του Βασικού Κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 και άρθρο 24 του Εφαρμοστικού Κανονισμού (ΕΚ) 987/2009) .

Ως εκ τούτου, όταν ένας Ευρωπαίος Ασφαλισμένος έχει ως μόνιμη κατοικία την Ελλάδα, εφοδιάζεται από τον αρμόδιο ασφαλιστικό του Φορέα το κατάλληλο για την περίπτωσή του έντυπο Ε.Ε. (φορητό έντυπο S1) το οποίο στη συνέχεια θα το υποβάλλει στο Υποκατάστημα / Παράρτημα ΙΚΑ-ΕΤΑΜ του τόπου κατοικίας του (Τμήμα μητρώου) και θα λάβει βιβλιάριο ασθένειας ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (εγγραφή στα μητρώα).

Με τον τρόπο αυτό, ο Ευρωπαίος ασφαλισμένος εξισώνεται με τον Έλληνα ασφαλισμένο ως προς τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας, ο τρόπος και η διαδικασία χορήγησης των οποίων περιγράφονται στα αντίστοιχα άρθρα του ισχύοντα κάθε φορά Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του ΕΟΠΫΫ (ΕΚΠΫ), και αποκτά δικαίωμα πρόσβασης σε όλους τους παρόχους υπηρεσιών υγείας του ΕΣΥ, ΠΕΔΥ και των συμβεβλημένων παρόχων με τον ΕΟΠΥΥ, με τις ίδιες προϋποθέσεις και διαδικασίες που ισχύουν για τους Έλληνες ασφαλισμένους και όχι μόνο για τις ιατρικά αναγκαίες παροχές.

3. ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΕΥΡΩΠΑΙΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Η πρόσβαση στην Πρωτοβάθμια και Δευτεροβάθμια Περίθαλψη των Ευρωπαίων ασφαλισμένων κατόχων Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ), Πιστοποιητικού Προσωρινής Αντικατάστασης (ΠΠΑ) ή Βιβλιαρίου Ασθένειας ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, εξασφαλίζεται με την επίδειξη του εντύπου δικαιώματος (ΕΚΑΑ ή του ΠΠΑ ή του βιβλιαρίου ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) και ταυτοποίηση του κατόχου (με διαβατήριο ή ταυτότητα) στο δίκτυο των παρόχων.

Η Πρωτοβάθμια περίθαλψη για τους Ευρωπαίους ασφαλισμένους όπως και για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ αφορά επισκέψεις σε ιατρούς, παρακλινικές και διαγνωστικές εξετάσεις που παρέχονται από:

> Ιδιώτες Ιατρούς συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ (https://apps.ika.gr/eFindDoctor/)
> Συμβεβλημένα με τον ΕΟΠΥΥ διαγνωστικά κέντρα (http://www.eopyy.gov.gr/MedSupplier)
> Εργαστήρια των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικών κλινικών
> Μονάδες Υγείας του Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου Υγείας ΠΕΔΥ (πρώην Μονάδες Υγείας ΕΟΠΥΥ) (http://ygeiamap.gov.gr/pois-map/)
> Εξωτερικά Ιατρεία Νοσοκομείων ΕΣΥ
> Κέντρα Υγείας του ΕΣΥ
> Αγροτικά Ιατρεία και Περιφερειακά Ιατρεία
> Τμήματα Εκτάκτων Περιστατικών Κρατικών Νοσοκομείων (ΤΕΠ)
> Μονάδες Χρόνιας Αιμοκάθαρσης - Μονάδες Τεχνητού Νεφρού συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ
> Πιστοποιημένους Ιδιώτες Ιατρούς, μη συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ, μόνο για τη δυνατότητα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και ηλεκτρονικής παραπομπής σε διαγνωστικές εξετάσεις και όχι για την κάλυψη της ιατρικής επίσκεψης (ιδιωτική δαπάνη).

Η Δευτεροβάθμια περίθαλψη για τους Ευρωπαίους ασφαλισμένους όπως και για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ αφορά περίθαλψη (νοσηλεία) που παρέχεται από:
> Ιδιωτικές Κλινικές συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ (http://www.eopyy.gov.gr/MedSupplier)
> Κρατικά Νοσοκομεία ΕΣΥ (http://moh.gov.gr/articles/citizen/efhmeries-nosokomeiwn)

4. ΠΟΛΙΤΕΣ ΕΚΤΟΣ ΚΡΑΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ

Πρόσβαση στις δομές Πρωτοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας περίθαλψης της χώρας μας δίδεται επίσης και στους δικαιούχους παροχών ασθενείας σε είδος εφόσον εμπίπτουν στα πλαίσια εφαρμογής διατάξεων Διμερών Συμφωνιών Κοινωνικής Ασφάλισης, όπως αυτές τίθενται σε εφαρμογή κατά την προσαρμογή τους στην Εθνική Νομοθεσία είτε με βιβλιάριο ασθενείας ΙΚΑ ΕΤΑΜ (συνταξιούχοι με συνυπολογισμό χρόνου ασφάλισης στα πλαίσια εφαρμογής Διμερούς Συμφωνίας Κοινωνικής Ασφάλισης), είτε με βιβλιάριο ασθενείας ΙΚΑ ΕΤΑΜ ειδικού τύπου για ειδικές κατηγορίες δικαιούχων κατ' εφαρμογή της Διμερούς Συμφωνίας Ελλάδας - Κεμπέκ (δικαιούχοι παροχών ασθενείας από το Κεμπέκ του Καναδά, οι οποίοι κατά τη διάρκεια προσωρινής ή μόνιμης διαμονής με σκοπό την εργασία ή τις σπουδές τυγχάνουν παροχών ασθενείας από το φορέα του τόπου διαμονής τους).

5. ΑΝΑΣΦΑΛΙΣΤΟΙ και ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΑΔΥΝΑΤΟΙ ΠΟΛΙΤΕΣ ΚΡΑΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΥΠΗΚΟΟΙ ΤΡΙΤΩΝ ΧΩΡΩΝ

Στην περίπτωση των πολιτών της κατηγορίας αυτής, νομίμως και μόνιμα διαμενόντων στη χώρα μας, διασφαλίζεται η πρόσβαση στις πρωτοβάθμιες και δευτεροβάθμιες δομές υγείας (ΕΣΥ/ΠΕΔΥ) καθώς και στη φαρμακευτική περίθαλψη όπως ορίζεται στις σχετικές Κοινές Υπουργικές Αποφάσεις αριθμ.Υ4α/ΓΠ/οικ.48985/3.6.2014 (ΦΕΚ Β' 1465/05-06-2014) και Γ.Π./ΟΙΚ.56432/28.6.2014 (ΦΕΚ Β' 1753/28-06-2014) αντίστοιχα. Οι προϋποθέσεις, τα κριτήρια και οι διαδικασίες πρόσβασης καθορίζονται από τις προαναφερόμενες ΚΥΑ και δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής των Ευρωπαϊκών Κανονισμών 883/04 και 987/09 ούτε των Διμερών Συμφωνιών Κοινωνικής Ασφάλισης.

6. ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΙΔΙΩΤΙΚΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ ΑΠΟ ΕΥΡΩΠΑΙΟΥΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥΣ Ή ΠΟΛΙΤΕΣ ΕΚΤΟΣ ΚΡΑΤΩΝ ΜΕΛΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ

Σύμφωνα με τα ανωτέρω περιγραφόμενα, προκύπτει ότι για παρασχεθείσα πρωτοβάθμια ή δευτεροβάθμια περίθαλψη από όλες τις δομές του δημόσιου συστήματος υγείας καθώς και από τους συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ παρόχους, οφείλει να καταβάλλεται ιδιωτική δαπάνη σύμφωνα με τις ορισθείσες κρατικές τιμές και τις διαδικασίες που ορίζει το αρμόδιο Υπουργείο Υγείας από τις κάτωθι κατηγορίες:

> Ευρωπαίους ασφαλισμένους που δε φέρουν έντυπο δικαίωμα τη στιγμή παροχής της περίθαλψης αλλά εμπίπτουν στις διατάξεις εφαρμογής των Ευρωπαϊκών Κανονισμών (σημείο 2, κατηγορία ΙΙ της παρούσης εγκυκλίου) όπως αναφέρεται στο ανωτέρω σχετικό σημείο .

> Ευρωπαίους ασφαλισμένους που ανεξάρτητα με το εάν φέρουν μαζί τους κάποιο έντυπο δικαίωμα τη στιγμή της παροχής της περίθαλψης τους, επιλέγουν πάροχο εκτός των δομών του Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου Υγείας (ΠΕΔΥ) και του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) και εκτός του δικτύου συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ παρόχων.

> Πολίτες χωρών εκτός Ευρωπαϊκής Ένωσης που δεν εμπίπτουν στις διατάξεις εφαρμογής Διμερών Συμφωνιών Κοινωνικής Ασφάλισης (σημείο 4 της παρούσης εγκυκλίου).

> Ανασφάλιστους και οικονομικά αδύνατους πολίτες κρατών Ευρωπαϊκής Ένωσης και υπηκόων τρίτων χωρών που δεν πληρούν τις οριζόμενες από τις ΚΥΑ προϋποθέσεις (σημείο 5 της παρούσης εγκυκλίου).

Επισημαίνεται ότι ως ιδιωτική δαπάνη οφείλει να καταβάλλεται από όλες τις κατηγορίες δικαιούχων η συμμετοχή στις δαπάνες περίθαλψης (πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης) ή όποια άλλη δαπάνη επιβαρύνει τον Έλληνα ασφαλισμένο σύμφωνα με την Εθνική νομοθεσία (κατ' εφαρμογή των Ευρωπαϊκών Κανονισμών η χορήγηση περίθαλψης στο κράτος μέλος διαμονής πραγματοποιείται δυνάμει της νομοθεσίας αυτού), εκτός εάν ειδικές διατάξεις ορίζουν διαφορετικά.

Υπενθυμίζεται σε όλους τους παρόχους υγείας στους οποίους καταβάλλεται ιδιωτική δαπάνη από Ευρωπαίους ασφαλισμένους, ότι θα πρέπει να παρέχουν σε αυτούς όλα τα απαραίτητα και νόμιμα κατά την Εθνική νομοθεσία δικαιολογητικά πλήρως και ευκρινώς συμπληρωμένα. Η ενέργεια αυτή κρίνεται ουσιαστική και απαραίτητη προκειμένου οι Ευρωπαίοι ασφαλισμένοι να μπορέσουν στη συνέχεια όταν επιστρέψουν στη χώρα προέλευσής τους να υποβάλλουν τα ορθά δικαιολογητικά για να εξετασθεί η δυνατότητα αποζημίωσης από τον ασφαλιστικό τους Φορέα σύμφωνα με την ανωτέρω περιγραφόμενη διαδικασία (σημείο 2, κατηγορία ΙΙ, έντυπο Ε126).

Ειδικότερα, τα δικαιολογητικά που απαιτούνται περιλαμβάνουν ιατρική γνωμάτευση - διάγνωση εκδοθείσα από το θεράποντα ιατρό για την πάθηση του ασθενή και αντίστοιχο τιμολόγιο / απόδειξη πληρωμής για κάθε ιατρική πράξη / παροχή αρμοδίως υπογεγραμμένα και σφραγισμένα . Επίσης, για τις περιπτώσεις φαρμάκων που έχουν αγορασθεί, θα πρέπει να υπάρχει απαραιτήτως η συνταγή του ιατρού και η απόδειξη πληρωμής αυτών από το φαρμακείο.

Ειδική αναφορά οφείλει επίσης να γίνει στην περίπτωση των Ευρωπαίων ασφαλισμένων που κατ' επιλογή κάνουν χρήση της Οδηγίας 2011/24/ΕΕ «περί εφαρμογής των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης» όπως ενσωματώθηκε στην Εθνική νομοθεσία με το νόμο 4213/2013 για λήψη διασυνοριακής περίθαλψης (πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας περίθαλψης) στη χώρα μας. Διευκρινίζεται ότι στις περιπτώσεις αυτές καταβάλλεται εξ' ολοκλήρου ιδιωτική δαπάνη από τον Ευρωπαίο ασφαλισμένο που λαμβάνει περίθαλψη είτε αυτός απευθυνθεί σε δημόσιο ή ιδιώτη πάροχο. Για σχετική ενημέρωση για το εν λόγω θέμα μπορεί κανείς να ανατρέξει στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ ως Εθνικό Σημείο Επαφής για τη Διασυνοριακή Υγειονομική Περίθαλψη (http://apps.intranet.eopyy/EopyyIntranet/NationalContactPoint/Index?a Language=el-GR).

Β. ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΟΠΥΥ ΩΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟ ΣΥΝΔΕΣΗΣ

Οι παροχές σε είδος που χορηγούνται σε ασφαλισμένους ευρωπαϊκών φορέων (κατηγορίες Ι, ΙΙ, ΙΙΙ της παρούσης) από το φορέα ενός κράτους μέλους για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα ασφάλισης άλλου κράτους μέλους, αποδίδονται στο ακέραιο σύμφωνα με τα άρθρα 35 και 41 του Κανονισμού (ΕΚ) 883/2004, Τίτλος ΙΙΙ, ειδικές διατάξεις σχετικά με τις διαφορές κατηγορίες παροχών, ΚΕΦ. 1.

Οι διαδικασίες απόδοσης των εξόδων διενεργούνται διαμέσου των Οργανισμών Σύνδεσης των κρατών μελών όπως περιγράφονται στα άρθρα 66-68 του Κανονισμού (ΕΚ) 987/2009, Τίτλος IV Δημοσιονομικές Διατάξεις, ΚΕΦ. 1, Τμήμα 3 και στην απόφαση S9/20-06-2013 «Σχετικά με τις διαδικασίες απόδοσης για την εφαρμογή των άρθρων 35 και 41 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004» της Διοικητικής Επιτροπής για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλειας.

Η διεκδίκηση της απόδοσης δαπανών από τον ΕΟΠΥΥ ως Οργανισμού Σύνδεσης έναντι των λοιπών Οργανισμών Σύνδεσης Ευρωπαϊκών Φορέων για παροχές σε είδος, συνδέεται άμεσα και αναδεικνύει τον πρωταρχικό ρόλο των παρόχων περίθαλψης για την έγκαιρη και έγκυρη συλλογή των σχετικών στοιχείων που αφορούν κυρίως στη χρήση του εντύπου δικαιώματος για τις αντίστοιχες παροχές.

Στην παρούσα φάση, επιχειρείται από την Διεύθυνση Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων βελτιστοποίηση της διαδικασίας συλλογής της δαπάνης από όλους τους παρόχους και μετέπειτα αναζήτησης αυτής από τους αντίστοιχους Ευρωπαϊκούς Οργανισμούς Σύνδεσης, διαμέσου αναβάθμισης των πληροφοριακών συστημάτων επεξεργασίας των απαραίτητων στοιχείων, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η απώλεια πόρων για τη χώρα μας και να επιταχυνθεί η αποπληρωμή οφειλών προς την Ελλάδα.

Παράλληλα, επιχειρείται διαλειτουργική σύνδεση με τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης που θα επιτρέπει τον έλεγχο της ασφαλιστικής ικανότητας καθώς και της ορθότητας και πληρότητας του εντύπου δικαιώματος βάσει του οποίου δίδονται οι παροχές σε είδος.

Κατά το μεταβατικό στάδιο που διανύουμε, οφείλουν να τηρούνται απαρέγκλιτα από όλους τους παρόχους περίθαλψης οι σχετικές οδηγίες που έχουν εκδοθεί από τον ΕΟΠΥΥ (αρ. πρωτ. οικ.29550/25-06-2012,29553/25-06-2012,29557/25-06-2012,30920/06-07-2012,19687/06-06- 2013,23363/24-06-2014).

Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην ορθή τήρηση των οδηγιών περί συμπλήρωσης Εντύπου Επίσκεψης Ευρωπαίου Ασφαλισμένου (Ε.Ε.Ε.Α.) από όλους τους παρόχους υγείας (άντληση εντύπου στη διαδικτυακή διαδρομή: http://www.eopyy.gov.gr/DirFile/LoadFolder, επιλογή έντυπα για Ευρωπαίους Ασφαλισμένους) καθώς και της συγκέντρωσης όλων των απαιτούμενων δικαιολογητικών.

Σε κάθε περίπτωση, οφείλει να γίνει κατανοητό ότι η ορθή εφαρμογή και τήρηση όλων των διαδικασιών / οδηγιών που προβλέπονται κατά τη χορήγηση της περίθαλψης στη χώρα μας και την ταυτόχρονη δημιουργία της δαπάνης που επιβαρύνει σε πρώτο επίπεδο τον προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ και η μετέπειτα αναζήτηση αυτής, καθιστά τους παρόχους περίθαλψης (δημόσιους και ιδιωτικούς / συμβεβλημένους με το φορέα) βασικούς εταίρους για την εφαρμογή των Ευρωπαϊκών Κανονισμών και την επιτυχή υλοποίηση του διττού ρόλου του ΕΟΠΥΥ ως Οργανισμού Σύνδεσης και Αρμόδιου Φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας.

Παρακαλούμε όπως το αρμόδιο Υπουργείο Υγείας και οι Υγειονομικές Περιφέρειες της χώρας μεριμνήσουν για την σχετική ενημέρωση όλων των Υπηρεσιών του δημόσιου συστήματος υγείας που εποπτεύουν.

Επιπρόσθετα, η παρούσα εγκύκλιος θα αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ, προς ενημέρωση παντός ενδιαφερομένου προσώπου ή φορέα παράλληλα με την καμπάνια ενημέρωσης προς τους πολίτες που αναπτύσσει ο Οργανισμός για τη χρήση της Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ).

Τέλος, συστήνουμε στους φορείς εκ των αποδεκτών, οι οποίοι τηρούν ιστοσελίδα στο Διαδίκτυο ή στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, να αναρτήσουν την παρούσα εγκύκλιο για ταχεία και άμεση πρόσβαση κάθε ενδιαφερομένου.

Παραμένουμε στη διάθεσή σας για κάθε επιπλέον διευκρίνιση ή πληροφορία.



Η ΠΡΟΪΣΤ. ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΣΕ ΕΙΔΟΣ Ε.Ε.
Μ. ΚΥΡΙΜΗ

Η ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗΣ ΔΙΕΘΝΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ
ΚΑΛΛΙΟΠΗ ΚΟΥΜΠΗ

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ
ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΝΤΟΣ